La valutazione della presenza di reazioni post traumatiche in un bambino è nella maggior parte dei casi particolarmente complessa.
Alcune volte il compito è facilitato dalla presenza in anamnesi di palesi eventi traumatici (incidenti, disastri naturali, lutti ecc.), descritti in letteratura come Traumi con la T “grande”. Anche in questi casi più “semplici” potere avere un quadro preciso dell'impatto che tali traumi hanno avuto sul funzionamento psicologico del bambino è estremamente utile per attivare il più adeguato intervento. Molto più frequentemente tuttavia ci si ritrova di fronte a bambini che sono vittime di esperienze sfavorevoli, palesi o sottaciute (maltrattamento, trascuratezza, abuso sessuale, violenza domestica ecc.), che possono dare origine a un vero e proprio funzionamento post-traumatico. In altre circostanze ancora è necessario potere effettuare una buona diagnosi differenziale per non attribuire ad altra patologia (per esempio all'ADHD o a disturbo oppositivo provocatorio, o a disturbo bipolare, ecc.) una serie di sintomi post traumatici o, viceversa, per escludere l'origine traumatica di un disturbo.

In tutti questi casi l'inquadramento diagnostico è un processo complesso che deve necessariamente basarsi su una raccolta quanto più possibile articolata e completa di elementi e informazioni sia sui comportamenti e sintomi del bambino, sia sul suo mondo interno e sui suoi modelli operativi interiorizzati. Mentre per la raccolta di questi ultimi elementi sono molti gli strumenti che si possono utilizzare (test proiettivi, story stem battery e altri test sulla rilevazione dell'attaccamento) e il loro uso è ormai ampiamente diffuso, non vale altrettanto per quanto riguarda la raccolta di comportamenti e sintomi. A parte l'uso di checklist generiche, quali quelle del sistema ASEBA (CBCL ecc., Achenbach, 1991), finora in Italia era disponibile un solo strumento specifico per la rilevazione dei sintomi e dei comportamenti traumatici, la TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children, Briere, 1996, tr. it. 2011), questionario autosomministrato utilizzabile però solo con bambini tra gli 8 e i 16 anni. Per questo genere di valutazione nei bambini più piccoli ci si poteva basare perciò solo su interviste cliniche, che non possono per definizione fornire dati comparabili con campioni normativi.

Ora la pubblicazione della TSCYC (Trauma Symptom Checklist for Children, Briere, 2005, tr. it 2015) permette di avere a disposizione uno strumento per rilevare il funzionamento post traumatico in bambini più piccoli, validato e standardizzato per la popolazione italiana.
Si tratta di un questionario autosomministrato per genitori (o comunque per datori di cura) di bambini tra i 3 e i 12 anni, in cui riportare la frequenza dei 90 comportamenti descritti, secondo una scala Likert da 1 (mai) a 4 (molto spesso), riferendosi al mese precedente la compilazione.
Una particolarità interessante del test è che permette di evidenziare lo stile di approccio del compilatore, dato importante trattandosi di uno strumento self-report. La TSCYC contiene infatti 2 scale di validità:

Inoltre è possibile rilevare quanto tempo l'adulto trascorre a contatto diretto con il bambino in esame, dato importante che seppure non componga formalmente la scala di validità, concorre a determinare l'affidabilità del genitore nel compilare il test.

Le scale cliniche sono costituite da otto differenti tipi di sintomi potenzialmente connessi a traumi nel bambino:

• ansia (ANS): misura il livello di paura e preoccupazione osservate nel bambino. Alti punteggi a questa scala sono spesso correlati a precedente vittimizzazione o all'esser stati testimoni di violenza verso altre persone;
• depressione (DEP): indica le sensazioni, i pensieri e i comportamenti associati a tristezza, mancanza di felicità e depressione osservate nel bambino. Alti punteggi in questa scala possono essere associati ad alto rischio di tentati suicidi e comportamenti auto-lesionistici;
• rabbia-aggressività (RAB): valuta la quantità di rabbia o aggressività osservate nel bambino, indica ostilità, irritabilità, aggressività e in alcuni casi disturbo della condotta.
• 3 scale prendono in considerazione i tre aspetti dello stress post traumatico:
  - (PTS-I): misura l'intrusività dei ricordi traumatici e il loro dirompere nella quotidianità influenzandola;
  - (PTS-EV): misura l'evitamento. Indica che il bambino utilizza strategie cognitive, comportamentali o emozionali di evitamento per difendersi dalla sofferenza;
  - (PTS-AR): valuta l'arousal. Misura il grado di attivazione del sistema nervoso simpatico, continuamente in allerta rispetto alla presenza di potenziali pericoli. Ne possono derivare iper-attività, eccitabilità, problemi di concentrazione, disturbi del sonno, iper-vigilanza;
  - un'ulteriore scala (PTS-TOT), data dalla somma delle 3 precedenti, permette una valutazione globale dello stress provato dal bambino e indica, se particolarmente elevata, la probabile presenza, di un PTSD, da indagare ulteriormente;
• dissociazione (DIS): indica la presenza sintomi dissociativi quali “assenze” , fenomeni simili alla trance, disattenzione ecc.
• preoccupazioni sessuali (PS): misura la quantità di malessere e di preoccupazione riguardanti il sesso presenti nel bambino o di pensieri e comportamenti che, seppure non sintomatici di per sé, possono essere atipici rispetto all'età o avvenire con frequenza eccessiva rispetto alla norma. Un alto punteggio che è spesso associato ad abuso sessuale (anche se non tutti i bambini abusati hanno punteggi elevati a questa scala) ma ovviamente non ne può derivare che la necessità di maggiori approfondimenti.

La TSCYC presenta norme distinte per tre fasce d’età (cioè 3-4 anni; 5-9 anni; 10-12 anni) e per genere del bambino. Lo scoring consente di identificare attraverso la trasformazione dei punteggi grezzi in T score innanzitutto la validità o meno del test: la TSCYC risulta infatti valida quando rientrano nel range di normalità le due scale LR e RAT, vale a dire, come sopra accennato, quando il compilatore non risulta manifestare né la tendenza a negare o minimizzare i comportamenti del bambino, né, al contrario, la tendenza a volere mostrare il bambino come particolarmente sofferente e sintomatico. Tuttavia anche questo dato, come del resto gli altri dati raccolti, deve sempre essere approfondito e indagato alla luce di altri riscontri. Per esempio l'eventuale aumento della scala RAT potrebbe indicare una situazione di particolare gravità del bambino (Briere 2005, op.cit.), e/o di traumatizzazione secondaria nel datore di cura.

Riportando i punteggi grezzi di scala e i corrispondenti punti T della TSCYC per il campione italiano negli appositi moduli dei profili (diversi, come appena accennato, a seconda della fascia di età e del genere del bambino) è possibile rilevare l'eventuale presenza, l'entità e la qualità del funzionamento post traumatico.

Come per le altre checklist, la qualità dei dati raccolti migliora tanto più quanto più è possibile dettagliare e contestualizzare le risposte ai vari item all'interno di un approfondito colloquio con il compilatore. La TSCYC non dovrebbe comunque essere utilizzata quale unico strumento diagnostico: i dati per poter giungere a una diagnosi solida e completa devono necessariamente essere integrati con altri e vanno raccolti da quante più fonti possibile.

Una considerazione particolarmente interessante è che nel caso di bambini tra gli 8 e i 12 anni si ha la possibilità di confrontare quanto emerge dal questionario compilato dal bambino stesso (TSCC) e dalla TSCYC compilata da uno dei suoi datori di cura o, ancora meglio, di entrambi, potendo così arricchire ulteriormente i dati raccolti: è noto infatti che i bambini (e più in generale il soggetto in esame) tendono a descrivere maggiormente i sintomi da internalizzazione mentre i datori di cura tendono a evidenziare soprattutto i sintomi comportamentali (Greenwald & Rubin, 1999).

La validazione italiana è avvenuta attraverso un campione normativo costituito da 517 bambini provenienti da diverse località del nord, centro e sud Italia, ai cui datori di cura è stato somministrato il questionario. L'analisi dei dati raccolti ha permesso di confermare le proprietà psicometriche della TSCYC originale e di costruire le tabelle normative per la conversione dei punteggi grezzi in punti T e percentili per sesso ed età per la popolazione italiana. 

In conclusione la TSCYC è uno strumento, validato e standardizzato per la popolazione italiana, che contribuisce in modo rilevante a inquadrare correttamente il significato post traumatico di sintomi e comportamenti dei bambini piccoli che vivono esperienze traumatiche.

 

Un caso clinico

Si riporta un esempio clinico che riguarda una bambina di 6 anni, Silvia, allontanata dalla famiglia di origine e collocata in una famiglia affidataria a causa di una situazione di grave violenza domestica. Il Servizio territoriale ci invia la bambina perchè i genitori affidatari, Noemi e Alberto, sono molto preoccupati e provati dal comportamento della bambina, che ritengono del tutto ingestibile, tanto che sono sul punto di recedere dall'affidamento. Silvia è molto aggressiva, ha scoppi d'ira a loro parere del tutto imprevedibili e immotivati, ha gravi comportamenti sessualizzati. All'inizio della presa in carico come nostra prassi effettuiamo una approfondita psicodiagnosi, utilizzando checklist e strumenti proiettivi e di valutazione dell'attaccamento (Malacrea M., 2007). La TSCYC è stata somministrata a entrambi i genitori affidatari, separatamente. Il test compilato dalla madre non risulta formalmente valido poichè la scala delle risposte atipiche (RAT) risulta eccessivamente elevata. L'analisi della situazione sulla base degli altri riscontri e del confronto con la TSCYC compilata dal marito ci consente di ritenere che ciò accada in quanto le difficoltà sono percepite come molto gravi e si tende a sovrastimarle. Il test del padre affidatario è altresì valido, non essendo presente nelle sue risposte una tendenza a sovrastimare il significato dei comportamenti. Il profilo che deriva dai due compilatori è molto simile, con elevazione ai limiti superiori dei valori clinici delle scale relative a rabbia (RAB), a sintomi post traumatici (con più marcata elevazione della scala relativa a sintomi dovuti al rivivere esperienze traumatiche a causa della comparsa di pensieri/ricordi intrusivi (PTS-I) per la signora Noemi mentre il signor Alberto evidenzia piuttosto una tendenza all'evitamento (PTS-EV) e a preoccupazioni sessuali (PS). Molto elevata per il signor Alberto è pure la scala dell'ansia, rilevata invece come borderline per la signora Noemi. Entrambi segnalano come molto elevate le rimanenti scale (PTS-AR, DEP e DIS).

In sintesi dall'esame di queste TSCYC si evince come sia presente nella bambina una grave reattività post traumatica, in cui in uno stato di costante iperattivazione (“tono” alto, ansia, iperattività, necessità di controllo da iperallarme) sono frequenti i momenti in cui prevale il coping aggressivo in risposta ai riattivatori traumatici (le continue “scenate” che rendono difficile la gestione della bambina). A ciò si accompagnano i momenti di dissociazione, di fuga del pensiero, di scarico motorio o nei comportamenti sessualizzati, in relazione all'entrare in contatto con ricordi e/o vissuti dolorosi. Questi dati sono confermati dagli altri elementi diagnostici.

Potere mettere a fuoco in maniera così precisa questo funzionamento post traumatico è importante per vari aspetti. In primo luogo perché consente di dare significato ai comportamenti disfunzionali della bambina, intendendoli come frutto di riattivazione traumatica. Permette inoltre di potere restituire alla bambina stessa la spiegazione di quale sia il suo funzionamento, importante occasione per aiutarla a sentirsi maggiormente in controllo di se stessa. Non ultimo consente di potere orientare i genitori affidatari all'idea di avere a che fare con una bambina i cui comportamenti, per quanto gravi, hanno una “logica” e una prevedibilità (il che contribuisce non poco a contenere il vissuto di non poterla gestire) e di indirizzarli a risponderle nel modo più coerente con questa lettura (per esempio a fronte di una crisi di collera ricordandole che ora è al sicuro e aiutandola a riconoscere cosa può averla riattivata).

 

Bibliografia

• Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.
• Briere, J. (1996) TSCC – Trauma Symptom Checklist for Children. Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources (tr. it.: a cura di P. Di Blasio, M. Piccolo, D. Traficante, 2011, Trento: Erickson).
• Briere J. (2005) TSCYC – Trauma Symptom Checklist for Young Children. Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources (tr. it.: a cura di C. Pessina S. M. Agosti, M. L. Benincasa, D. D’Elia, G. Noto, G. Roccaforte, A. Scapicchio, U. C. Seassaro e C. Somigli , 2015, Firenze: Hogrefe).
• Greenwald, R., & Rubin, A. (1999). Brief assessment of children's post-traumatic symptoms: Development and preliminary validation of parent and child scales. Research on Social Work Practice, 9(1), 61-76.
• Malacrea M. (2007) Valutazione dei funzionamenti post traumatici. www.centrotiama.it/home/areprof/approfclini/valutazione-psicodiagnostica.html