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numero 67 - maggio 2019

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Disturbo Non Verbale: caratteristiche cliniche e indicatori diagnostici

Disturbo Non Verbale: caratteristiche cliniche e indicatori diagnostici

I bambini con Disturbo Non Verbale (NLD), o Disturbo dello sviluppo delle abilità visuospaziali si caratterizzano per difficoltà nell’elaborazione visuospaziale, quali copia, memoria di figure, o capacità di fare ragionamenti basati su immagini e relazioni visuospaziali, ma solitamente presentano buone prestazioni in prove di natura verbale, (Mammarella, & Cornoldi, 2014).
La “storia” di questo disturbo è piuttosto recente, infatti i primi a descrivere dei casi con queste caratteristiche furono Johnson & Myklebust, (1967), seguiti dal neuropsicologo canadese Rourke. Quest’ultimo, alla fine degli anni ’80 del secolo scorso (1989), propose un modello descrittivo dei deficit e delle risorse tipiche di questi bambini. Tale modello, che è stato per lungo tempo il principale riferimento per l’NLD, tuttavia, è stato in seguito oggetto di ampie critiche da parte di altri studiosi (Spreen, 2011).
Per meglio illustrare e comprendere gli elementi distintivi del disturbo presenteremo la sintesi della valutazione del caso di un bambino che chiameremo Francesco, individuando, le caratteristiche salienti e i sintomi che possono in parte sovrapporsi ad altri “disturbi del neurosviluppo”, così da proporre alcune riflessioni in merito alla diagnosi differenziale.

Il caso di Francesco

Francesco ha di 9 anni, è descritto dai suoi genitori come un bambino molto competente dal punto di vista linguistico, ama leggere e si esprime molto chiaramente per la sua età, mentre negli aspetti fino-motori è un po’ impacciato. Non ha mai amato disegnare, giocare con puzzle o costruzioni. Nei primi anni della scuola primaria la scrittura era pessima e il bambino non riusciva a gestire lo spazio nel foglio. La matematica viene descritta tra le discipline dove sembra avere più̀ difficoltà. Emergono inoltre alcuni problemi a livello relazionale, soprattutto con i compagni di classe con i quali non riesce, nonostante lo desideri, a stringere legami significativi.

La valutazione specialistica e la diagnosi

Abbiamo valutato Francesco presso il Centro per l’età evolutiva e gli apprendimenti (Lab.D.A.) dell’Università di Padova. Nella valutazione cognitiva, Francesco ottiene un punteggio superiore alla media nell’indice di comprensione verbale (Wechsler, 2012), e delle cadute nel ragionamento visuo-percettivo e nella velocità di elaborazione.
La valutazione degli apprendimenti della lettura non ha rilevato specifiche difficoltà: la lettura strumentale risulta adeguata, così come la comprensione del testo. Si evidenzia invece un marcato rallentamento nella scrittura in corsivo. Le abilità numeriche risultano nel complesso sufficienti, e lo svolgimento dei calcoli a mente è corretto. Emergono, però, difficoltà nell’esecuzione di calcoli scritti, con diversi errori di incolonnamento e procedurali.
Tale profilo degli apprendimenti è abbastanza frequente in bambini con NLD. Alcune ricerche hanno infatti messo in luce difficoltà nell’area della matematica, sottolineando sia errori di incolonnamento che di confusione nell’uso del prestito/riporto nel calcolo scritto (Mammarella, Lucangeli e Cornoldi, 2010).
Abbiamo in seguito valutato le abilità visuospaziali, chiedendo a Francesco di disegnare una figura complessa (Rey, 1979) e riprodurla a memoria dopo qualche minuto. In entrambi i casi, la prestazione di Francesco è risultata molto al di sotto delle attese. Nella copia le proporzioni non sono state rispettate, mentre nel disegno a memoria il bambino ha proceduto giustapponendo singoli dettagli, non cogliendo la struttura complessiva della figura. Nel corso della valutazione, sono emerse anche difficoltà fino-motorie sia quando si richiedeva al bambino di imitare dei gesti (Nepsy II, 2012), che tramite valutazione della destrezza manuale, mediante l’utilizzo di fili, chiodini e completamento di percorsi (Movement-ABC 2, 2013). Sono emersi, inoltre, alcuni tratti di disattenzione (Conners-R, Conners et al., 2010). I genitori rilevano, infine, alcuni problemi di comunicazione in particolare relative all’uso del contesto e alle relazioni sociali (CCC 2, Bishop, 2013). Anche queste caratteristiche sono abbastanza frequenti nel profilo del NLD. In letteratura sono state descritte, in bambini come Francesco, difficoltà in ambito socio-relazionale: minore accuratezza nell’abbinare le emozioni ai gesti e alle espressioni del volto e nel riconoscere emozioni a bassa intensità (Petti et al., 2003; Semrud-Clikeman, et al. 2014).

Caratteristiche del Disturbo

Sulla base delle caratteristiche di Francesco, proviamo quindi ad analizzare le caratteristiche principali del disturbo. L’aspetto primario è un deficit nell'elaborazione e integrazione delle informazioni visuospaziali in presenza di abilità comunicative verbalmente adeguate. Si possono evidenziare, quindi, specifiche difficoltà in diversi ambiti legati all’elaborazione visuospaziale: costruzione visuospaziale (copia di stimoli visivi, disegno); memoria visuospaziale (ricordo di oggetti e posizioni nello spazio); pensiero tridimensionale (rotazioni mentali, rappresentazione di percorsi nello spazio) e interpretazione di informazioni presentate in modalità visiva (diagrammi, mappe, figure, grafici). Anche la consapevolezza spaziale (proprio corpo nello spazio e orientamento) la capacità di fare stime a livello spaziale (distanze, utilizzo dello spazio del foglio), e le abilità fino-motorie possono risultare compromesse. Tali difficoltà nei diversi contesti di vita, per essere considerate clinicamente rilevanti, devono avere un impatto negativo sulle attività sociali e accademiche causando disagio nel bambino.

Differenze con altri disturbi tipici dell’età evolutiva e comorbidità

Fondamentale risulta il processo di diagnosi differenziale per questo disturbo. L’NLD presenta spesso sintomi in comune con altri disturbi del neurosviluppo, coi quali può essere confuso o essere presente in comorbidità, come possiamo osservare nel caso presentato di Francesco.
Le difficoltà scolastiche sono frequenti nel NLD, in particolare nella matematica (Mammarella et al., 2010) e nella geometria (Mammarella et al., 2013), come effettivamente emerge nel caso di Francesco. Tali difficoltà però solitamente sono meglio spiegate dalle scarse abilità visuospaziali che caratterizzano questi bambini piuttosto che da un deficit specifico come nei DSA (Disturbi Specifici dell’Apprendimento). Nel caso specifico la difficoltà di Francesco è relativa all’incolonnamento dei numeri sul foglio piuttosto che nell’apprendimento delle abilità di calcolo. Non è dunque necessario che un bambino con NLD presenti un DSA (Mammarella e Cornoldi, 2014), ma non è esclusa la possibile presenza di comorbidità.
Le difficoltà motorie presenti nel NLD potrebbero portare ad una difficoltà nel distinguerlo rispetto al Disturbo della Coordinazione Motoria. Tuttavia nel NLD i problemi sono solitamente legati ad aspetti fino-motori (coordinazione delle dita e delle mani), come emerge dal caso di Francesco, e le difficoltà grosso-motorie sono più sfumate rispetto a quelle presenti nel Disturbo della coordinazione motoria.
Nel NLD possono anche presentarsi difficoltà di attenzione (soprattutto con materiale di natura visuospaziale) e difficoltà di organizzazione delle proprie attività, aspetto condiviso con l’ADHD (Deficit d’Attenzione e Iperattività). Per poter correttamente identificare il NLD possiamo osservare una fondamentale differenza: le problematiche comportamentali sono solitamente più frequenti nell’ADHD e sono spesso ascrivibili a difficoltà autoregolative. Tali aspetti, ad esempio, non vengono riportati nel caso descritto in precedenza. Da alcuni studi emerge però come la comorbidità tra i due profili non solo sia possibile ma anche frequente (Gillberg, 2003).
Nel caso di Francesco emergono, inoltre, difficoltà nella comprensione della comunicazione non verbale, nell’uso pragmatico del linguaggio, nel cogliere le inferenze e nel modulare l’interazione sulla base del contesto. Questo aspetto può sovrapporsi ad alcuni dei sintomi centrali del Disturbo della Comunicazione Sociale (Pragmatica). Alcuni studi (Semrud-Clikeman e Glass 2008) hanno effettivamente documentato alcune di tali difficoltà anche da parte dei bambini con NLD, ma queste non sono specifiche e devono comunque accompagnarsi alla presenza degli altri sintomi tipici.
Le difficoltà nella comprensione degli aspetti contestuali e nell’uso adeguato del linguaggio rispetto al contesto porta i bambini con NLD ad avere difficoltà in ambito socio-relazionale, questo aspetto rappresenta un’area di sovrapposizione anche con i Disturbi dello spettro dell’autismo (autismo lieve ad alto funzionamento). È possibile però delineare delle chiare differenze: nel NLD non sono presenti comportamenti stereotipati e ripetitivi; frequentemente casi di Disturbo dello spettro dell’autismo presentano buone competenze di ragionamento visuospaziale e di abilità visuocostruttive (Cardillo et al.2018; Mammarella, et al. 2019); i casi con NLD desiderano relazionarsi con i pari, ma sono carenti nella comunicazione non verbale (Semrud-Clikeman e Glass 2008).

Conclusioni

L’interesse a livello internazionale nei confronti del NLD è cresciuto negli ultimi anni. È infatti in corso una consensus conference che ha l’obiettivo di individuare dei criteri condivisi da proporre al panel del DSM, il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, e promossa dalla Columbia University di New York e dall’associazione NVLD project. In Italia è recentemente nata l’Associazione Italiana per il Disturbo Non Verbale che riunisce esperti del NLD, professionisti, genitori e insegnanti che conoscono il disturbo. L’Associazione ha come obiettivo principale quello di permettere a bambini e ragazzi con queste caratteristiche di ricevere una valutazione adeguata che tenga conto di tutto il loro profilo evolutivo e che permetta di mettere in atto interventi adeguati e individualizzati.

Bibliografia

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