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numero 51 - ottobre 2017

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I nostri test

Le IDS: valutazione delle componenti cognitive ed emozionali in un caso clinico di disturbo dello spettro autistico ad alto funzionamento

Le IDS: valutazione delle componenti cognitive ed emozionali in un caso clinico di disturbo dello spettro autistico ad alto funzionamento

I disturbi dello spettro autistico sono disfunzioni del neurosviluppo caratterizzate dalla presenza di deficit persistenti nella comunicazione sociale e nell'interazione sociale, che si manifestano con modelli ristretti e ripetitivi di comportamenti, interessi o attività, che causano danni clinicamente significativi in ​​diverse aree di funzionamento (DSM 5, APA, 2013).

La quinta edizione del Manuale diagnostico dei disturbi mentali individua cinque criteri a conferma della diagnosi:

a) presenza di deficit nella comunicazione e interazione sociale;

b) pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi;

c) presenza dei sintomi fin dal periodo precoce dello sviluppo;

d) i sintomi devono causare una compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti;

e) Le alterazioni non devono essere secondarie a disabilità intellettiva o a ritardo globale dello sviluppo.

Le modalità attraverso le quali si estrinsecano i criteri relativi alla comunicazione, interazione e comportamento differiscono in base alle caratteristiche individuali, dell’ambiente familiare, del contesto di riferimento.

Funzioni cognitive e livelli di adattamento

Nei criteri di riferimento è evidenziato come le compromissioni nelle aree relative alla relazione e comunicazione sociale superano le difficoltà attese in base al livello di sviluppo. Il divario tra il livello cognitivo e le abilità di adattamento funzionale è spesso ampio nelle persone con autismo, a causa della disfunzione che questi individui mostrano nei domini di socializzazione e comunicazione (Bölte e Poustka, 2002; Sparrow et al., 1997).

Tuttavia, sebbene la sintomatologia non sia ascrivibile a limitazioni intellettive, le caratteristiche cognitive e comunicative giocano un ruolo nel corso dello sviluppo e nella manifestazione del disturbo. Il processo di valutazione dei disturbi dello spettro autistico è dunque un processo complesso, che il clinico porta avanti avvalendosi di strumenti adeguati al caso specifico, ed il cui obiettivo prioritario è quello di fornire un profilo individuale dello sviluppo del soggetto, che definisca con precisione i punti di forza e di debolezza nelle diverse aree (Klin e Volkmar, 1997; Siegel, 2003).

Tra gli strumenti utilizzati dal clinico per la valutazione psicologica funzionale ci sono l’ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised; Rutter et al., 2003) e l’ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule-Second Edition; Lord et al, 2012).

I test ADI-R e ADOS-2 nascono come strumenti di valutazione diagnostica, tuttavia la loro utilità si estrinseca anche nella definizione di un quadro comportamentale descrittivo del soggetto di grande utilità anche ai fini dell’intervento. L’ADOS-2 è una valutazione standardizzata e semistrutturata della comunicazione, dell’interazione sociale, del gioco e dell’uso immaginativo di materiali per bambini con sospetto disturbo generalizzato dello sviluppo. L’ADI-R è un’intervista rivolta ai genitori per la diagnosi differenziale dei disturbi dello spettro autistico dalla prima infanzia all’età adulta.

Altri strumenti di grande importanza sono la Leiter-3 (Leiter International Performance Scale  Third Edition; Roid, Miller et al. 2013), il PEP-3 (Psychoeducational Profile-Third Edition; Schopler et al., 2005), destinata appositamente all’indagine all’interno dello spettro autistico, e le scale Vineland-II  (Sparrow, Cicchetti e Balla, 2005) per il comportamento adattivo, che permettono di valutare le capacità di autosufficienza personale e sociale nelle situazioni di vita reale, attraverso la somministrazione di un’intervista semistrutturata al genitore che consente di valutare il comportamento del figlio in diversi ambiti di funzionamento

Per indagare il livello di sviluppo in età precoce un valido strumento si sono dimostrate le Griffithsof Child Development – 3rd Edition (Griffiths III; ARICD, 2016) e, nello specifico, la valutazione neuropsicologica delle funzioni cognitive attraverso batterie validate di indagine dello sviluppo cognitivo è principalmente affidata alle scale Wechsler.

Le Wechsler constano di tre diverse batterie, WPPSI (in Italia disponibile la versione III, Wechsler, 2002), WISC (in Italia disponibile le versioni III e IV, Wechsler, 1991, 2003) e WAIS-IV (Wechsler, 2008), destinate ad individui da sei mesi di vita all’età adulta. Esse permettono di identificare il funzionamento cognitivo generale, le risorse, le criticità, il valore del QI. Frequentemente nei soggetti con autismo, accanto agli strumenti di valutazione funzionale ai fini diagnostici, le scale Wechsler rappresentano il principale strumento di valutazione delle funzioni cognitive.

Ulteriore strumento di valutazione è dato dalle IDS - Intelligence Development Scales (Grob, Meyer, e Hagmann-von Arx, 2009), una batteria atta a misurare le funzioni cognitive, lo sviluppo e il QI in soggetti dai 5 ai 10 anni e 11 mesi. Le IDS, a differenza delle altre batterie di valutazione neuropsicologica, oltre ad indagare il livello di sviluppo dei domini cognitivi, valutano l’area socio-emotiva e motivazionale nei soggetti testati, un elemento di grande utilità ai fini della valutazione e dell’interpretazione delle prestazioni fornite da un soggetto con disturbo dello spettro autistico.

L’area dello sviluppo socio-emotivo, il punto di forza di questa batteria, consta di quattro sottoscale: riconoscimento emotivo, regolazione emotiva, comprensione delle situazioni sociali, strategie sociali. L’area della motivazione permette infine di valutare la spinta motivazionale sottesa alla prestazione attraverso gli indici di persistenza e soddisfazione del soggetto.

Le persone con autismo presentano tipicamente un profilo di sviluppo disarmonico (Cohen & Volkmar, 1997); abilità che risultano altamente correlate in soggetti neurotipici (come quelle richieste per risolvere le prove delle scale Wechsler) non sono correlate nei soggetti con autismo (Vivanti, 2004).

Alla luce di questi elementi il presente studio si propone di valutare l’efficacia delle scale IDS in un caso clinico di un bambino con disturbo dello spettro autistico.

Il caso

S. è un bambino di 8 anni e 6 mesi, con diagnosi dello spettro autistico con bisogno di supporto lieve e disturbo generalizzato dello sviluppo HF. La diagnosi è stata fatta attraverso il colloquio clinico, la somministrazione di WISC-III, ADOS-2 e ADI-R, e attraverso una valutazione logopedica. Queste le compromissioni riportate:
- difficoltà a cogliere aspetti inferenziali dell'eloquio, alterazioni della pragmatica, compromissione del linguaggio espressivo e difficoltà di interpretazione del linguaggio metaforico;
- scarsa flessibilità cognitiva;
- difficoltà di accesso alle emozioni;
- difficoltà di comprensione e verbale e di elaborazione del testo autonoma;
- lentezza esecutiva, difficoltà visuo-spaziali e di pianificazione.
A S. sono state somministrate le IDS. Queste sono suddivise in due sottoscale:
  • la scala di Sviluppo Cognitivo, a sua volta composta da 5 subtest (Percezione Visiva, Attenzione Selettiva, Memoria Fonologica, Memoria Visuo-Spaziale e Ragionamento Concettuale)
  • e la scala di Sviluppo Generale, che valuta 5 aree funzionali mediante 12 subtest: Abilità Psico-Motorie (subtest Grosso MotorioFino-Motorio, Visuo-Motorio); Competenza Socio-Emozionale (subtest Riconoscimento EmotivoRegolazione EmotivaComprensione di Situazioni SocialiStrategie Sociali); Matematica (subtest Ragionamento Logico-Matematico); Linguaggio (subtest Linguaggio Espressivo, Linguaggio Recettivo) e Motivazione (subtes Persistenza e Soddisfazione).

I punteggi ponderati hanno media uguale a 10 e deviazione standard uguale a 5.

Dopo una valutazione clinica e neuropsicologica con l’ausilio dei test ADI-R, ADOS e WISC-III, S. ha ricevuto una diagnosi di disturbo dello spettro autistico ad alto funzionamento ed è stato inviato per un trattamento psicologico e neuro-riabilitativo da uno psicologo che, dopo i primi colloqui, ha somministrato le IDS. I genitori del bambino hanno firmato un consenso informato.

Profilo Cognitivo

In figura 1 è riportato il profilo dello sviluppo cognitivo di S. alle IDS. Si può notare come il bambino, pur presentando uno sviluppo cognitivo sostanzialmente nella norma, manifesti punti di forza e di debolezza nelle funzioni cognitive valutate. In particolare, S manifesta competenze elevate nella memoria fonologica e visuo-spaziale, molto elevate nel ragionamento spaziale e concettuale, mentre le sue prestazioni risultano più limitate nell’attenzione selettiva e nella memoria uditiva. Con le IDS il QI risulta di poco superiore a quello valutato con la WISC (114 vs 109).

Figura 1: Profilo di sviluppo cognitivo alle IDS

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Sviluppo Generale

S. manifesta competenze elevate nel riconoscimento emotivo, nella comprensione delle strategie sociali, nel linguaggio recettivo, nella soddisfazione; molto elevate nella visuo-motricità, nelle strategie sociali, nel ragionamento logico-matematico e nel linguaggio espressivo, mentre le sue prestazioni risultano più limitate nella grosso-motricità e nella persistenza, ma soprattutto si osserva una carenza nella regolazione emotiva (fig. 2). 

Sviluppo Globale

S. manifesta competenze elevate nel Linguaggio e molto elevate nella Matematica. 

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Sviluppo Globale

S. manifesta competenze elevate nel Linguaggio e molto elevate nella Matematica (v. fig. 3). 

Figura 3: Profilo di sviluppo generale alle IDS

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Discussione

Il confronto fra i punteggi del QI ottenuto alle scale Wechsler e quello fornito dalle IDS si mostra lievemente difforme (5 punti), pur rimanendo nella stessa fascia di prestazione. I profili dello sviluppo cognitivo, generale e globale mostrano chiaramente i punti di forza e di debolezza di S., con una sensibile flessione nella regolazione emotiva, che si colloca decisamente sotto la media.

Lo sviluppo globale fornisce un panorama caratterizzato da punteggi superiori alla media per il linguaggio, in linea con quanto osservato da altri studi (Cohen e Volkmar, 1997).

In conclusione, i risultati ottenuti nelle aree relative allo sviluppo cognitivo evidenziano prestazioni non difformi dalle medie di riferimento, in linea con le possibili discrepanze tra le capacità cognitive e le difficoltà proprie dello spettro dell’autismo.

I punteggi rilevati nell’area delle competenze socio-emotive forniscono elementi di importante interesse clinico, con una particolare difficoltà nella capacità di regolare le proprie emozioni. Le restanti subscale appartenenti alla competenza socio-emozionale, seppur collocandosi nelle medie di riferimento, presentano un ampio divario rispetto alle abilità di linguaggio e a quanto atteso in relazione al QI. Divario analogo si evidenzia rispetto alla percezione di soddisfazione e alla persistenza, elementi che contribuiscono a delineare il livello motivazionale del bambino.

La valutazione separata del linguaggio ricettivo ed espressivo e le differenze rilevate tra queste due competenze sono in linea con le considerazioni del DSM-5 (APA, 2013), dove viene ribadito che, visto che nello spettro dell’autismo il linguaggio ripetitivo può rallentare lo sviluppo del linguaggio espressivo, le abilità di linguaggio ricettivo ed espressivo dovrebbero essere considerate separatamente.

I dati qui esaminati hanno permesso di mettere in luce l’importanza di un nuovo strumento di valutazione che comprende l’esplorazione della sfera emotivo-relazionale indicata come punto cruciale dei disturbi dello neurosviluppo. Le IDS sono apparse come un efficace strumento di valutazione delle funzioni cognitive in soggetti con disturbo dello spettro autistico poiché consentono una valutazione articolata dello sviluppo, che permette di delineare un profilo complesso delle abilità/disabilità del bambino, che ben si accorda con le indicazioni del DSM-5 (APA, 2013); infine, il profilo della competenza emotiva può rilevarsi di grande utilità nella valutazione, nel follow up, nell’interpretazione e nella pianificazione dell’intervento clinico.

Lavori futuri su campioni più ampi e seguiti longitudinalmente permetteranno di fare ulteriore luce sulle relazioni tra difficoltà cognitive, relazionali e regolazione emotiva.

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