Molte persone che si rivolgono ai clinici possono avere in anamnesi esperienze ed eventi traumatici che non sempre sono evidenti nella consultazione (Al-Saffar, Borga e Hallstrom, 2002; Cloitre et al., 2011). I diversi sintomi che costituiscono il core dell’evento traumatico possono infatti emergere con modalità e tempi anche molto diversi tra loro.

Antecedenti

In genere si tende a rilevare gli effetti psicologici conseguenti a un evento traumatico quando si diagnostica un disturbo post-traumatico da stress (PTSD) o un disturbo da stress acuto (ASD), che è considerato un precursore frequente del PTSD. Il paziente accusa sintomi che non sempre sono specifici del disturbo post-traumatico da stress. Può riportare manifestazioni che sono conseguenza di disturbi della regolazione emotiva (Cloitre et al., 2009). La persona può accusare difficoltà nelle relazioni interpersonali, lamentare una bassa autostima e riferire di trovarsi in difficoltà quando deve far fronte alle emozioni. Alcune volte sono riportati racconti di vissuti che propongono immagini che hanno un effetto dirompente o sono presenti risposte di evitamento, un iperarousal autonomico, reattività, alterazioni negative di umore e cognizioni. In molti casi sono in atto modalità dissociative. Ansia, depressione e abuso di sostanze spesso si associano ai sintomi sopra descritti (American Psychiatric Association, 2013).
Se si ha presente che i fattori di stress diventano traumatici quando l’individuo percepisce che la potenziale minaccia supera le sue capacità difensive, è facile comprendere i motivi sottesi alla comparsa di ansia, di stress e di paure avvertite come sconvolgenti. Queste emozioni riducono significativamente le capacità della persona di affrontare in maniera funzionale le situazioni della vita quotidiana (Frueh, Grubaugh, Elhai e Ford, 2012). I sintomi di angoscia conseguenti a ripetute esperienze traumatiche non sono sempre facili da rilevare per il clinico, perché può accadere che siano impropriamente considerati indicatori di un funzionamento più o meno atipico che si declina lungo la dimensione dei tratti vs disturbi di personalità. Sono stati peraltro individuati numerosi altri sintomi e problemi che possono emergere in seguito all’esposizione a eventi altamente avversi, tra cui somatizzazione, ideazione e messa in atto di condotte suicidarie, difficoltà sessuali, disregolazione affettiva, problemi di identità, disturbi dell’attaccamento, difficoltà relazionali e altri vari comportamenti disfunzionali (Godbout e Briere, 2012). È possibile che questo avvenga anche a causa della minore familiarità che il clinico potrebbe avere con la politraumatizzazione – vale a dire molteplici tipologie di vittimizzazione (Finkelhor, Ormond e Turner, 2009) –, termine che include diverse tipologie di trauma.
Un numero crescente di lavori mostra un’associazione tra l’esperienza di politraumatizzazione, che comporta diverse tipologie di potenziali traumi, ansia e depressione, bassi livelli di autostima (Soler, Paretilla, Kirchner e Forns, 2012; Soler, Kirchner, Paretilla e Forns, 2013), un’ampia gamma di problemi somatici e di difficoltà interpersonali che si possono manifestare successivamente nell’arco di vita e una maggiore complessità della sintomatologia (Briere, Kaltman e Green, 2008; Cloitre et al., 2009).

Strumenti

Per definire l’ampiezza della risposta all’evento traumatico i clinici, al fine di cogliere le molteplici manifestazioni del disturbo, normalmente si avvalgono di strumenti e approcci diversi (test non strettamente correlati, rating scale senza norme, colloquio clinico), ivi inclusi alcuni strumenti specifici che rilevano il trauma. Proprio per la necessità di prestare un’attenzione sempre maggiore alla politraumatizzazione, è consigliato l’impiego di uno strumento che sia in grado di rilevare le conseguenze dell’esposizione a traumi molteplici (Godbout, Hodges, Briere e Runtz, 2016).
Il TSI-2 (Trauma Symptoms Inventory-2), a differenza della versione precedente[1] (TSI, Briere, 1995), si propone come strumento ad ampio spettro che permette di rilevare molti di questi aspetti e inoltre mette a disposizione del clinico un campione e i relativi dati normativi. Permette di effettuare, nei soggetti dai 18 anni in su, una valutazione complessiva della sintomatologia post-traumatica relativa ai sei mesi precedenti la somministrazione. Non essendo specifico rispetto a una determinata tipologia di eventi traumatici, né a un determinato disturbo post-traumatico come il PTSD, permette un’adeguata valutazione clinica anche degli esiti post-traumatici più complessi. Valuta quindi sintomi residui dopo una o più esperienze esistenziali che sono risultate essere dolorose, individua eventi potenzialmente traumatici che possono avere avuto luogo in un momento qualsiasi della vita del soggetto e che non sono specificatamente connessi a un determinato evento traumatico o a un momento specifico della sua esistenza. Permette di rilevare la regolazione dell’ansia in relazioni interpersonali strette.
La sintetica definizione proposta da John Briere e Catherine Scott (2014, p. 91) è significativa:

Il Trauma Symptom Inventory-2 (TSI-2) è l’attuale revisione del Trauma Symptom Inventory (TSI, Briere, 1995). È uno strumento standardizzato di 136 item che valuta il livello generale della sintomatologia post-traumatica negli ultimi 6 mesi. È stato validato sulla popolazione generale e ha dimostrato di avere buone affidabilità e validità. Il TSI-2 ha due scale di validità (Livello di risposta[2] e Risposte atipiche[3]), dodici scale cliniche (Arousal ansioso, Depressione, Rabbia, Esperienze intrusive, Evitamento difensivo, Dissociazione, Preoccupazioni somatiche, Disturbi sessuali, Propensione suicida, Attaccamento insicuro, Alterato senso di sé, Comportamento finalizzato a ridurre la tensione) e quattro scale di sintesi (Disturbi del sé, Stress post-traumatico, Esternalizzazione e Somatizzazione) determinate da più gruppi di analisi fattoriale di conferma.

Con questo non si intende sostenere che il TSI-2 sia l’unico strumento di cui avvalersi per valutare gli effetti del trauma, bensì, come sottolineato dallo stesso Briere a chiusura di questo manuale:

La multidimensionalità del TSI-2 non implica che si debba fare a meno di somministrare anche altri test psicologici appropriati al caso in questione […] Il TSI-2 non può nemmeno sostituire un colloquio clinico appropriato condotto da uno specialista, ma può costituire un elemento aggiuntivo per la diagnosi (Briere, 2004). Infatti, una batteria di test (ad es., il TSI-2 unitamente al PAI, all’MMPI-2 e/o al Rorschach[4]), insieme a un colloquio clinico, potrebbe essere molto utile per mettere a fuoco l’ampia gamma di problemi a cui la gran parte delle persone reduci da un trauma deve far fronte. Che sia somministrato da solo o incluso in una batteria, il TSI-2 fornisce informazioni importanti e abbastanza peculiari riguardanti i postumi a breve e a lungo termine degli eventi traumatici (p. 101).

Come qualsiasi altro strumento di valutazione, il TSI-2 deve essere quindi parte di un multimethod approach: solo in questo modo si può pervenire a un quadro globale del funzionamento del paziente. Oramai è evidente, come affermano Bornstein e Hopwood (2014, p. 10), che è “giunto il momento in cui la valutazione clinica multimethod diventi la regola, quello che ci dobbiamo aspettare anziché un’opzione”.

TSI-2 e sovrastima

Nello scenario delle diverse misure, il TSI-2 è un self-attribution test, cioè una misura multidimensionale che fornisce una valutazione globale del tipo e della gravità della psicopatologia del soggetto. Questo tipo di strumento è di solito impiegato quando la finalità è quella di valutare i tratti, le motivazioni, i bisogni e le emozioni che la persona si riconosce. Misura quindi le caratteristiche che la persona si attribuisce (Bornstein, 2011). Possono concorrere a una compilazione del test non attendibile difficoltà di lettura, difficoltà di introspezione e distorsioni nella memoria, nel giudizio e nei processi di self-presentation, unitamente ai pregiudizi di desiderabilità sociale (Bornstein, 2007).
Da qui l’utilità delle due scale di validità che permettono di escludere i protocolli che tendono verso una sovrastima e/o comunque sono indizio di una sovrastima del disagio poco sincera. Il TSI-2 può essere, quindi, un ausilio per individuare non solo la presenza di una politraumatizzazione, ma anche una risorsa per il clinico che deve intercettare persone che potrebbero simulare un disturbo (Rogers e Bender, 2018).
Al momento manca un gold standard per individuare le persone che simulano un PTDS. In parte questo è imputabile al fatto che la stessa operazionalizzazione del costrutto “simulazione” è attualmente oggetto di discussione e di conseguenza anche la sua prevalenza. A prescindere dalla operazionalizzazione del costrutto, il TSI-2, come riportato da diversi autori, potrebbe essere un ausilio per individuare persone che simulano al fine di ottenere indennizzi di invalidità, vincere vertenze giudiziarie o limitare accuse penali (Resnick, West e Payne, 2008; Taylor, Frueh e Asmundson, 2007) o che tendono a esacerbare intenzionalmente i sintomi fisici (Lees-Haley, 1997). Alcuni cambiamenti apportati alla scala di validità Risposte atipiche in questa nuova versione faciliterebbero l’individuazione di possibili simulatori. La scala, infatti, include item che sembrano rilevare il PTDS, ma in realtà il loro contenuto estremizzato aumenta le probabilità che persone che simulano il disturbo rispondano positivamente all’item. Un esempio è “Avere flashback molte volte al giorno, ogni giorno, per diverse settimane” (Gray, Elhai e Briere, 2010).
Per una corretta interpretazione dei dati relativi a un tema così complesso, è fondamentale che il clinico abbia presente che i tassi di prevalenza variano da studio a studio (Marshall e Bagby, 2006) e quindi non cerchi singole corrispondenze, che sono il più delle volte fallaci.
Alla base una considerazione importante: i protocolli di pazienti traumatizzati gravi possono avere significative sovrapposizioni con quelli delle persone che simulano (Demakis e Elhai, 2011). Soggetti che presentano rilevanti sintomi dissociativi, con storie traumatiche complesse, come i pazienti con una diagnosi primaria di disturbo dissociativo hanno numerosi disturbi in comorbidità, col rischio di punteggi elevati alle scale di validità. Non si deve in automatico imputare questo a una intenzionale esagerazione dei sintomi, quanto piuttosto all’estesa sintomatologia – inclusa la dissociazione – per cui più facilmente rispondono positivamente agli item che compongono le scale di validità. Non si deve automaticamente imputare questo dato alla propensione a esagerare i sintomi, ma piuttosto all’estesa sintomatologia dei pazienti – inclusa la dissociazione – per cui rispondono positivamente alle scale di validità (Brand e Chasson, 2015; Klotz Flitter, Elhai e Gold, 2003).

Aree in cui impiegarlo

Dal 2011, anno della sua pubblicazione negli Stati Uniti, il TSI-2 si è arricchito di ricerche e lavori clinici che ne hanno ulteriormente evidenziato l’utilità.
In Italia il TSI-2 potrebbe avere un interessante impiego, oltre che per i motivi già indicati dall’autore nella sua introduzione, per alcuni dei problemi di assessment con cui hanno frequentemente a che fare soprattutto gli operatori che lavorano sul territorio. Ad esempio, le recenti tendenze migratorie indicano una popolazione di rifugiati notevolmente diversificata e in rapida crescita. Molti di questi individui, che sono sopravvissuti a traumi unici, sono quindi particolarmente vulnerabili ai disturbi psichici correlati al trauma. La possibilità che il clinico sia chiamato a valutare queste situazioni pone una serie di sfide, compresi i limiti culturali, di non facile soluzione (Weiss e Rosenfeld, 2017). Molti di questi soggetti hanno avuto gravi traumi conseguenti a tortura, guerra, prigionia, violenze interpersonali, violazione dei diritti umani (Dana, 2007). Sono di conseguenza estremamente vulnerabili a sintomi connessi al trauma (De Jong et al.,2001; Pham, Weinstein e Longman, 2004; Kessler et al., 2005). Il TSI-2, se applicato a queste popolazioni, permette di valutare molteplici sintomi associati al trauma, tra cui la presenza di somatizzazione che è spesso presente in queste popolazioni (Rohlof, Knipscheer e Kleber, 2014). Filone e DeMatteo (2017) mostrano come si possa adattare il Trauma Symptom Inventory-2 alle richieste di valutazione dei tribunali sull’immigrazione, anche in mancanza di dati di un campione culturalmente diverso[5].
Un’altra area d’intervento spesso presente nella realtà italiana è la valutazione dei sopravvissuti ai terremoti. Parte del campione clinico è stato raccolto proprio in una popolazione di sopravvissuti all’evento tellurico che ha colpito le Marche nel 2016, e i dati hanno messo bene in evidenza l’ampiezza degli effetti del trauma. La letteratura offre diversi lavori sulle risposte psicologiche delle persone a eventi così estremi e altamente stressanti come un terremoto (Dai et al., 2016), nessun lavoro ha comunque utilizzato il TSI-2 come misura, e quello presente nel nostro campione è il primo.

Ringraziamenti

L’edizione italiana nasce dall’incontro di un gruppo di clinici che – per motivi diversi e in contesti differenti – avevano la necessità di uno strumento di misura specifico (self-attribution test)che permettesse di rilevare le risposte individuali all’esperienza di un evento traumatico e che avesse un facile impiego nelle valutazioni medico-legali, in traumi conseguenti a incidenti stradali, LGBT minority stress, esperienze diverse di vittimizzazione e di violenze, oltre che di abusi di natura diversa.
Come in tutti i lavori di questa portata non possiamo esimerci dal ringraziare tutti i colleghi che in modo diverso, unico ed essenziale, hanno dato il loro contributo. Tra questi ricordiamo i contributi di Stefano Oriani, Assunta La Corte, Chiara Baldari Zambini, Chiara Bulgarelli, Elena Berretta, Flavia Tallarico, Francesca Bergamo, Marta Restelli, Veronica Verolini, Valentina Schiarelli e Valentina Milo.

Bibliografia 

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