Non è infrequente che lo psicologo clinico e lo psicoterapeuta nel corso del proprio lavoro possano incontrare pazienti che presentano disturbi legati alla sfera del trauma, inteso sia come un singolo specifico evento sia come il protrarsi nel tempo di eventi avversi, persone cui mancano risorse efficacemente utilizzabili per fronteggiare il disagio causato dalla situazione traumatica. Disagio che nel tempo finisce per strutturarsi, e non sempre in un tempo immediato, e caratterizzato da aspetti diversi che il clinico in una qualche misura deve obbiettivare. In questo senso uno strumento in grado di cogliere la complessità degli effetti del trauma diventa fondamentale, e tra i tanti disponibili il TSI-2 si pone come quello più ad ampio spettro per poter cogliere la condizione di disagio che il trauma attiva.

Riferimenti teorici

Il modello teorico cui fa riferimento il TSI-2 e su cui ci baseremo per la lettura del protocollo è orientato dalle più recenti ricerche in ambito psicotraumatologico e fa riferimento alle teorizzazioni cliniche e diagnostiche relative al Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (PTSD Complesso) (Briere e Spinazzola, 2005; Van der Kolk, 2015), così come sono state recepite dall’11° revisione della International Classification of Diseases (ICD-11), in cui, per la prima volta, è inserita questa diagnosi. “Il disturbo da stress post-traumatico complesso è un disturbo che si può sviluppare in seguito all'esposizione di un evento o di una serie di eventi di natura estremamente pericolosa o terrificante, il più delle volte eventi prolungati o ripetitivi da cui è difficile o impossibile sottrarsi (ad es. tortura, schiavitù, genocidio, violenza domestica prolungata, ripetuti abusi sessuali o fisici infantili, eventi catastrofici). Tutti i requisiti diagnostici per il PTSD devono essere rispettati. Inoltre, il PTSD complesso è caratterizzato da gravi e persistenti 1) problemi nella regolazione degli affetti; 2) convinzione di essere sminuiti, sconfitti o privi di valore, accompagnati da sentimenti di vergogna, senso di colpa o fallimento connessi all'evento traumatico; e 3) difficoltà a mantenere le relazioni e a sentirsi vicini agli altri. Questi sintomi causano un danno significativo a livello personale, familiare, sociale, educativo, lavorativo o in altre importanti aree di funzionamento.” (ICD-11, 2019].

Riferirsi a questo orientamento teorico costituisce un vantaggio, perché permette di integrare una diagnosi categoriale (PTSD e PTSD complesso, oltre a Disturbo Acuto da Stress ecc.) con la storia di vita dell’individuo e l’impatto di life-events.

Se partiamo da questo punto d’osservazione, è chiaro che il TSI-2, con la sua struttura fattoriale e le scale e sottoscale cliniche che lo compongono (vedi fig. 1), permette sia di rilevare la complessità dell’impatto di eventi prolungati sia di tracciare graficamente un profilo del funzionamento e della sintomatologia post-traumatica in modo che il clinico possa avere – anche visivamente – un’idea di come si declina.

Il caso di L.T. 

L. è una donna di 45 anni che si rivolge allo psicologo dopo la fine di una relazione coniugale durata circa dieci anni e caratterizzata da una marcata conflittualità tra i partner con violenti scontri verbali. La ragione che la induce a rivolgersi allo psicologo è la forte condizione di malessere a seguito della fine della relazione, sia sul piano sintomatico sia rispetto alla propria esperienza soggettiva. La signora lamenta perdita di appetito, disturbi del sonno, forti sentimenti di dolore e dispiacere con frequenti crisi di pianto. Riporta vissuti di inutilità e di fallimento rispetto al proprio progetto di vita e la sensazione di essere inadatta e incapace di mantenere relazioni durevoli e positive con persone di cui inizialmente è molto innamorata. Nel tempo però i rapporti si deteriorano e diventano disfunzionali fino ad arrivare a una aspra conflittualità e sfiducia verso il partner. 
La signora lamenta una marcata instabilità delle relazioni che da sempre la caratterizza e che la porta, spesso alla fine di ogni rapporto, a sperimentare molteplici vissuti negativi che riconosce essere sempre uguali (sconforto, sfiducia nell’altra persona, senso di insoddisfazione per le relazioni) rispetto a sé e alla sua esistenza.
Dai primi colloqui emergono diversi elementi bio-psico-sociali rilevanti. La signora ha avuto un primo matrimonio, molto breve (durato qualche mese), anch’esso terminato in un clima negativo e di scontro con il partner.
Ha subìto un abuso sessuale da parte di un cugino durante l’adolescenza (più o meno tra i 13 e i 15 anni) che è perdurato per circa un anno, benché sia evidente la tendenza a non attribuire un valore significativo a tale episodio e lo relega al proprio passato, senza connetterlo alle successive difficoltà relazionali. 
Quando aveva circa 30 anni, in occasione della fine della prima relazione coniugale, si era rivolta a uno psichiatra per uno stato di malessere analogo a quello attuale. Il clinico aveva diagnosticato un Disturbo Borderline di Personalità (DBP) e prescritto sia una terapia farmacologica, che la paziente aveva seguito per un certo periodo, sia una psicoterapia a orientamento cognitivo-comportamentale, durata circa un anno con benefici apprezzabili.
Nell’ottica di un multimethod assessment  sono stati somministrati, oltre al TSI-2, il Personality      Assessment Inventory (PAI) (L. Morey, 2007, ad. it. Zennaro A., Di Nuovo S., Lis A., Fulcheri M. e Mazzeschi C., 2015) e il Test di Rorschach, siglato secondo il Comprehensive System. 

Scale di validità

Come si può osservare nel grafico del profilo (vedi fig. 2) l’analisi delle scale di validità del protocollo evidenziano una collaborazione adeguata (RL = 50 T) e un’accuratezza dell’autodescrizione confermata da un punteggio basso della scala Risposte Atipiche (punteggio grezzo ATR = 3). Dati che fanno considerare il protocollo interpretabile. 
Il TSI-2 contiene due differenti scale di validità, denominate RL (Livello di Risposta) e ATR (Risposte Atipiche). La prima valuta la tendenza di un individuo a negare sintomi che gli altri generalmente riconoscono, mentre la seconda valuta la propensione a segnalare in misura eccessiva sintomi connessi al trauma che però sono riportati solo raramente dagli altri (compresi coloro che manifestano una sintomatologia post-traumatica significativa). Un elevato punteggi alla scala RL (RL≥75 punti T) indica una tendenza del soggetto ad assumere uno stile evitante e difensivo nel rispondere; invece un punteggio elevato alla scala ATR (questa scala ha un cut-off di 15 rispetto al punteggio grezzo) evidenzia una mancanza di validità del protocollo, tuttavia questi punteggi non permettono di considerare se la tendenza a riportare sintomi eccessivi sia legata ad una richiesta di aiuto o al fingersi malati a scopo manipolato, richiedendo dunque un ulteriore approfondimento. 

 

Fattori e scale/sottoscale

Le scale e sottoscale sono suddivise secondo un modello a quattro fattori (Disturbi del Sé, Trauma, Esternalizzazione e Somatizzazione; crf. fig.1), che sono dimensioni presenti in quadri sintomatologici più ampi in base alla nostra esperienza clinica sono misure sintetiche di disturbi post-traumatici complessi.
La paziente riporta punteggi elevati a due fattori (Trauma = 72 T e Esternalizzazione = 76 T) (cfr. fig. 2). 

Consideriamo il fattore Trauma: la signora riferisce una sintomatologia attiva sul piano post-traumatico e dissociativo, con una concomitanza di flashback, ricordi intrusivi, sintomi di evitamento e sintomi ansiosi connessi ad iperarousal. Il TSI-2 come tutti gli strumenti autodescrittivi, di suo non consente di formulare una diagnosi di Disturbo da Stress Post-Traumatico, tuttavia, permette di mettere in evidenza l’insieme della della sintomatologia post-traumatica presente al momento. Nonostante gli item del fattore Trauma non si riferiscano esplicitamente a uno specifico evento traumatico, in quasi tutti i casi i soggetti con punteggi elevati hanno subìto nel corso della vita uno o più traumi gravi. Nel nostro caso, questa ipotesi trova conferma nella storia della signora (abuso sessuale in adolescenza).
Questo fattore fa riferimento a sintomi o caratteristiche tipiche della diagnosi di PTSD e a sintomi dissociativi e i risultati che emergono dalle scale che lo compongono anche in questo caso sono significativi. La signora presenta punteggi elevati alla scala clinica di Esperienze Intrusive (77 T), di Arousal Ansioso (68 T) e di Dissociazione (65 T). 

Il secondo fattore in cui è presente un punteggio elevato è Esternalizzazione. La signora riferisce di mettere in atto comportamenti problematici e/o aggressivi per far fronte a stati interni intensi e disturbanti e per gestire le difficoltà che incontra nella regolazione affettiva. La sua competenza in questa area risulta, infatti, significativamente ridotta. Dai dati del campione emerge che una storia di abusi o di trascuratezza nell’infanzia può essere associata a un innalzamento dei punteggi di questo fattore e che alcuni soggetti che hanno punteggi alti sono diagnosticati con disturbi di personalità del gruppo B, tra cui il Disturbo Borderline di Personalità. Nel nostro caso corrispondono entrambe le condizioni. 
Le scale di questo fattore sono Rabbia (76 T) e Comportamento finalizzato a ridurre la tensione (76 T) e a entrambe la signora ottiene punteggi significativi. Inoltre, un punteggio clinicamente significativo alla scala Ridotto senso di sé (71 T), dimostra una certa difficoltà sul piano dell’identità e un senso di sé inadeguato, che giustifica un’incapacità a entrare in contatto con sé stessi. A conferma ulteriore delle difficoltà soggettive che la paziente riferisce.  

Dalla lettura dei punteggi emerge sia l’impatto traumatico, che può essere ricondotto a sintomi intrusivi, sintomi di evitamento e iperarousal ansioso, sia la tendenza della paziente a mettere in atto comportamenti disfunzionali e problematici per gestire gli stati negativi legati al trauma. 

Il clinico, come indicato nel manuale del TSI-2, deve prestare attenzione anche alla scala Propensione suicida (SUI), composta da due sottoscale: Ideazione (SUI-I) e Comportamento (SUI-B). Poiché questa scala valuta pensieri e comportamenti suicidari, punteggi elevati devono allarmare il clinico in quanto segnalano una minaccia potenziale per la vita e devono sempre essere, attraverso una lettura degli item, sempre direttamente indagati con il soggetto.

Nel caso della paziente si osserva che nella scala SUI e nella sottoscala SUI-I i punteggi non sono significativi, mentre il punteggio alla sottoscala SUI-B può essere ritenuto problematico (T=63), per l’approvazione di un unico item: “Assumere intenzionalmente una dose eccessiva di medicine o droghe” cui la signora risponde raramente; a un’indagine idiografica emerge solo un comportamento disfunzionale finalizzato alla riduzione della tensione. La paziente, negli ultimi sei mesi in una occasione specifica in cui ha avuto una crisi di pianto irrefrenabile, ha assunto una dose di EN (farmaco prescritto dal medico di base che, negli ultimi anni, ha assunto al bisogno per curare l’insonnia) doppia rispetto a quella indicata.

Conclusioni

In conclusione il TSI-2, contestualmente agli altri strumenti utilizzati, ha permesso di attribuire un significato diagnostico sia ad alcuni aspetti autobiografici (come l’abuso), sia ai comportamenti disfunzionali con i partner. Inoltre ha permesso al terapeuta di orientare il successivo lavoro verso la stabilizzazione della sintomatologia intrusiva e dissociativa (post-traumatica) e verso la  regolazione emotiva, al fine di ridurre l'impatto del malessere e, di conseguenza la necessità di mettere in atto comportamenti disfunzionali diretti a ridurre la tensione (non escludendo il ricorso ad un nuovo consulto farmacologico). 
La somministrazione del TSI-2, inoltre, ha facilitato il lavoro clinico in fase di restituzione perché è stato possibile ripresentare alla paziente alcune delle affermazioni da lei riportate come particolarmente frequenti nella sua vita (a cui ha risposto con il massimo punteggio) e commentarle, creando, in questo modo, nessi con quanto emerso dai colloqui clinici e dalla raccolta dei dati bio-psico-sociale.

Bibliografia

• Briere, J. e Spinazzola, J. (2005). Phenomenology and psychological assessment of complex posttraumatic states. Journal of Traumatic Stress, 18, 401-412. 
• Briere, J., Trauma Symptom Inventory (TSI) (1995). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. 
• Briere J. (2020). TSI-2 - Trauma Symptom Inventory-2. Firenze: Hogrefe. 
• Morey L.C. (2007). The Personality Assessment Inventory professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. (ad.it. a cura di Zennaro A., Di Nuovo S., Lis A., Fulcheri M. e Mazzeschi C. (2015), PAI – Personality Assessment Inventory. Firenze: Hogrefe).
• Van der Kolk B. (2015). Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e cervello nell’elaborazione delle memorie traumatiche. Milano: Raffaello Cortina. 
• OMS, International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11).