Il ruolo e l'importanza del comportamento adattivo

Il comportamento adattivo è definito come l'insieme delle abilità che una persona apprende nel corso della sua vita e che mette in atto quando è chiamata ad agire in diversi contesti e situazioni secondo le aspettative sociali e culturali (Schalock et al., 2021). Queste aspettative e richieste sono cronicamente legate all'età e generalmente aumentano di complessità nel corso della vita. Il comportamento adattivo è generalmente organizzato in tre ampi domini: abilità concettuali, abilità sociali e abilità pratiche (Schalock et al., 2021; Tassé et al., 2012; American Psychiatric Association, 2022). Questa concettualizzazione del comportamento adattivo ha dimostrato di essere generalizzabile a livello globale (Arias et al., 2013; Balboni et al., 2022; Tassé et al., 2019; Lemay et al., 2022; World Health Organization, 2023).
I deficit di adattamento sono stati una caratteristica fondamentale nella definizione di disabilità intellettiva. Già negli anni Trenta del secolo scorso Tredgold definiva la disabilità intellettiva come  segue: “... uno stato di sviluppo mentale incompleto di tipo e grado tale che l'individuo è incapace di adattarsi al normale ambiente dei suoi simili in modo tale da mantenere un'esistenza indipendente dalla supervisione, dal controllo o dal supporto esterno” (p. 4). Solo il lavoro innovativo di Edgar Doll (1936) ha creato la prima misura standardizzata specificamente sviluppata per valutare quella che definisce “competenza sociale” (in seguito rinominata “comportamento adattivo”): “l'adeguatezza sociale dell'individuo nel suo complesso, con il dovuto riguardo per l'età e la cultura, è concepita come il risultato finale sociale degli aspetti fisici, fisiologici, intellettuali, abituali, emotivi, volitivi, educativi e occupazionali della crescita personale, dell'adattamento e della realizzazione che derivano dalla sua predisposizione personale e dagli impatti ambientali” (Doll, 1953; p. 2).
Diversi anni dopo il contributo di Doll (1936) è stata sviluppata la Vineland Social Maturity Scale (ora nota come Vineland Adaptive Behavior Scale), la prima misura standardizzata per valutare il comportamento adattivo, prima che i sistemi diagnostici incorporassero formalmente tale costrutto nella definizione e nei criteri diagnostici di disabilità intellettiva (Heber, 1959, 1961). Fu l'American Association on Mental Deficiency (ora American Association on Intellectual and Developmental Disabilities) a coniare per prima il termine “comportamento adattivo” (Heber, 1959, 1961). L'American Psychiatric Association (1968) ha presto seguito l'esempio e ha aggiunto “deficit nel comportamento adattivo” nei criteri che definiscono la condizione allora nota come ritardo mentale (ora nota come disabilità intellettiva) nella sua seconda edizione del DSM.
Tassé (2021) ha descritto in dettaglio come la presenza di limitazioni nel comportamento adattivo si sviluppi e possa essere attribuita a una serie di fattori indipendenti e sovrapposti, tra questi:

• mancanza di opportunità di apprendere un'abilità o un comportamento;
• mancanza di opportunità di eseguire un'abilità appresa quando ci si aspetta che si estingua;
• assenza o diminuzione della disponibilità di rinforzi/motivazioni intrinseche o estrinseche per eseguire un'abilità appresa quando viene richiesta;  
• mancanza di capacità cognitiva o di consapevolezza per riconoscere quando un'abilità o un comportamento particolare è necessario in una determinata situazione;
• problemi di salute fisica o mentale che limitano o interferiscono con l'esecuzione di abilità adattive;
• malattie o menomazioni cerebrali che limitano o interferiscono con l'esecuzione di abilità adattive.

Alcuni di questi esempi riguardano l'ambiente di vita e il suo ruolo nell'influenzare il comportamento adattivo di una persona, sia a livello situazionale (ad es. il contesto non ricompensa l’emissione di un comportamento adattivo) sia permanente (ad es., l’ambiente non offre opportunità di apprendimento per le abilità adattive).
È interessante notare che la nostra concettualizzazione moderna della disabilità intellettiva, come definita dal DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022), dall'AAIDD (Schalock et al., 2021) e dalla Classificazione Internazionale delle Malattie, 11a edizione (World Health Organization, 2023), assomiglia molto alla definizione di disabilità intellettiva del DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) e dell'AAIDD (Heber, 1959, 1961) di oltre cinque decenni fa (si veda fig. 1). Come sappiamo, la disabilità intellettiva è definita funzionalmente dalla presenza di deficit significativi sia nel funzionamento intellettivo sia nel comportamento adattivo. Il “deficit significativo” è spesso definito psicometricamente come un funzionamento che è di due deviazioni standard o più al di sotto della media della popolazione, tenendo conto di tutte le fonti di errore di misurazione come l'errore standard di misurazione. Per quanto riguarda il funzionamento intellettivo, la stima migliore del funzionamento intellettivo generale è di solito il QI a scala completa ottenuto da un test di intelligenza rigoroso, completo e somministrato individualmente che sia stato normato di recente su un campione rappresentativo della popolazione che include coetanei della stessa età e che rappresenti al meglio l'individuo valutato.
Questo vale anche per il costrutto di comportamento adattivo, dove il “deficit significativo” nel comportamento adattivo è ulteriormente operazionalizzato come la presenza di deficit in almeno uno o più dei tre ampi domini di abilità (Concettuali, Sociali o Pratiche) (American Psychiatric Association, 2022; Schalock et al., 2021; World Health Organization, 2023). Naturalmente, il terzo punto dei criteri diagnostici per la disabilità intellettiva include l'età di insorgenza dei deficit significativi. In altre parole, i deficit significativi nel funzionamento intellettivo e nel comportamento adattivo devono avere un'insorgenza durante lo sviluppo, talvolta definito operativamente come prima dei 22 anni (Schalock et al., 2021).

Fig. 1 – Confronto delle definizioni di disabilità intellettiva tra AAIDD e DSM in un periodo di cinquanta anni

Relazione tra intelligenza e comportamento adattivo

Non sorprende che questi due costrutti siano in qualche misura correlati. Gli studi pubblicati hanno riportato una correlazione da bassa a moderata (cioè .20-.60) tra le misure dell'intelligenza e del comportamento adattivo, negli studi con l'Adaptive Behavior Assessment System (ABAS; Harrison e Oakland, 2003), la Vineland Adaptive Behavior Scale (Sparrow, Balla e Ciccheti, 2005) e la Diagnostic Adaptive Behavior Scale (DABS; Tassé e Kim, 2023). 
I risultati della ricerca tendono a riportare correlazioni più elevate tra questi due costrutti nelle persone con i deficit più significativi nel funzionamento intellettivo rispetto a quelle che presentano compromissioni più lievi (Childs, 1982; Harrison, 1987). Nel complesso, la correlazione media tra il funzionamento intellettivo e il comportamento di adattamento in un campione di individui con e senza disabilità intellettiva indica una relazione moderata tra i due costrutti (Alexander e Reynolds, 2020). Da tempo sappiamo che ci sono molti individui che presentano deficit significativi nel funzionamento intellettivo ma non presentano anche deficit altrettanto significativi nel funzionamento adattivo (Leland, 1972). Hull e Thompson (1980) hanno pubblicato uno studio in cui hanno riferito che una parte piuttosto ampia della varianza (35%) nella misurazione del comportamento adattivo negli adulti con disabilità intellettiva può essere spiegata da fattori come le variabili ambientali piuttosto che dall'intelligenza della persona.
Quindi, le variazioni nei livelli di funzionamento adattivo non sono esclusivamente legate alla capacità intellettuale della persona, o alla sua mancanza (MacMillan, 1982). I clinici e i ricercatori non devono presumere che la presenza di deficit significativi in un costrutto predica automaticamente la presenza di deficit significativi nell'altro, quindi entrambi devono essere valutati in modo indipendente e rigoroso (Tassé e Kim, 2023; Tassé et al., 2016). Il comportamento adattivo e l'intelligenza sono due costrutti psicologici distinti, ma in qualche modo correlati, che caratterizzano il disturbo del neurosviluppo noto come disabilità intellettiva (American Psychiatric Association, 2022; Schalock et al., 2021; World Health Organization, 2023).
Per molto tempo, in alcuni sistemi diagnostici e di classificazione, al costrutto di intelligenza è stata attribuita un'importanza maggiore rispetto al comportamento adattivo nello stabilire il livello di gravità della disabilità intellettiva. Per molti decenni, il livello di funzionamento intellettivo della persona è stato l'unico parametro utilizzato dai sistemi DSM e ICD per classificare la gravità della condizione.
Alla luce di questa logica, la terminologia obsoleta di “alto” e “basso” funzionamento, spesso utilizzata per classificare le persone con disturbo dello spettro autistico in base alle capacità intellettive della persona, è passata in disuso (American Psychiatric Association, 2022; World Health Organization, 2023). Questa è la spiegazione fornita nel DSM-5-TR: “I vari livelli di gravità sono definiti sulla base del funzionamento adattivo, e non dei punteggi del QI, perché è il funzionamento adattivo a determinare il livello di supporto richiesto. Inoltre, le misure del QI sono meno valide nell'estremità inferiore dell'intervallo del QI [enfasi mia] (pp. 38). Coerentemente con l'affermazione di cui sopra, il DSM-5-TR ha anche introdotto nella descrizione del disturbo dello spettro autistico uno specificatore di gravità basato sul livello di intensità dei bisogni di supporto della persona. I ricercatori hanno approvato questo cambiamento, documentando che il livello di comportamento adattivo è un indicatore più robusto e significativo del funzionamento complessivo della persona autistica (Furnier et al., 2024; Saulnier e Klaiman, 2022).

Valutazione del comportamento adattivo

Possiamo valutare il comportamento adattivo attraverso diversi metodi: la revisione delle cartelle cliniche, metodi clinici come interviste cliniche ad informatori che conoscono bene l'individuo e attraverso l'uso di misure psicometriche standardizzate e convalidate del comportamento adattivo, che possono includere sia le abilità adattive auto-riportate dall'individuo sia quelle riferite da altri.
Esiste una pletora di misure standardizzate del comportamento che possono valutare una fascia ristretta di abilità adattive o misure complete più robuste che misurano l'ampio spettro del funzionamento adattivo. Le scale brevi di valutazione del comportamento possono essere utilizzate per focalizzare la valutazione su un sottoinsieme di abilità del più ampio costrutto di comportamento adattivo. Le misure più ampie, più complete e rigorosamente normate del costrutto di comportamento adattivo giocano un ruolo essenziale nell'includere o escludere una diagnosi di disabilità intellettiva.
Tuttavia, ai fini della diagnosi di disabilità intellettiva, quando possibile, l'approccio preferibile è quello di intervistare più informatori che conoscono bene l'individuo valutato, utilizzando una misura del comportamento adattivo completa, standardizzata e ben normata. Queste valutazioni più rigorose e complete dovrebbero produrre una stima più solida del funzionamento adattivo della persona e a questi risultati verrebbe probabilmente attribuito un peso maggiore rispetto ai risultati ottenuti da altre fonti.
Più di dieci anni fa, Tassé e i suoi colleghi (2012) hanno scritto una revisione completa del costrutto del comportamento adattivo, della sua valutazione e del suo ruolo nella diagnosi di disabilità intellettiva. All'epoca, identificarono quattro scale di comportamento adattivo che definirono “gold standard” e ne raccomandarono l'uso per la determinazione della disabilità intellettiva. I quattro strumenti discussi comprendevano:

• Adaptive Behavior Scale, 2a edizione (ABS: 2; Lambert, Nihira e Leland, 1993);
• Scales of Independent Behavior, Revised (SIB-R; Bruininks et al., 1996);
• Adaptive Behavior Assessment System, ora alla sua terza edizione (ABAS-3; Harrison e Oakland, 2015);
• Vineland Adaptive Behavior Scales, attualmente alla sua terza edizione (Vineland-3; Sparrow et al., 2016).

Oltre all'ABAS-3 e al Vineland-3, dalla pubblicazione di Tassé et al. (2012) sono state sviluppate due misure più recenti:

•  Adaptive Behavior Diagnostic System (Pearson et al., 2016);
• Diagnostic Adaptive Behavior Scale (Tassé et al., 2017).

Entrambe le misure hanno il vantaggio, a differenza dell'ABAS-3 e del Vineland-3, di essere state sviluppate, standardizzate e normate sul modello tripartito del comportamento adattivo, che comprende: abilità concettuali, sociali e pratiche. Questo è davvero un vantaggio aggiuntivo per queste due misure, poiché il DSM-5-TR, l'ICD-11 e il manuale AAIDD richiedono tutti la misurazione di questi tre domini nella valutazione del comportamento adattivo.

Diagnostic Adaptive Behavior Scale (DABS)

La Diagnostic Adaptive Behavior Scale (DABS) (Tassé et al., 2017) è stata sviluppata con l'obiettivo di valutare il comportamento adattivo di individui di età compresa tra i 4 e i 21 anni (inclusi; si veda Tassé et al., 2017; Tassé, Schalock, Thissen et al., 2016). La DABS è stata sviluppata per fornire informazioni diagnostiche precise intorno al punto di cutoff in cui si ritiene che un individuo abbia “limitazioni significative” nel comportamento adattivo. Costruita per valutare specificamente il comportamento adattivo secondo il modello tripartito, la DABS ha definito i tre domini come segue: 

• abilità concettuali: riguarda il linguaggio, la lettura e la scrittura e i concetti di denaro, tempo e numero;
• abilità sociali: riguarda le abilità interpersonali, la responsabilità sociale, l'autostima, l'ingenuità della credulità e la risoluzione dei problemi sociali;
• abilità pratiche: riguarda le attività della vita quotidiana, l'igiene personale, le abilità occupazionali, l'uso del denaro, la sicurezza, l'assistenza sanitaria, i viaggi/trasporti, gli orari/routine e l'uso del telefono.

L’Item Responce Theory (IRT) è stata utilizzata per selezionare gli item che compongono la DABS. L'IRT viene utilizzata anche per l'assegnazione del punteggio ad ogni item della DABS (Tassé, Schalock, Thissen et al., 2016). Questo migliora la capacità della scala di fornire informazioni di valutazione al punto di cutoff per determinare limitazioni significative nel comportamento adattivo. L'uso dell'IRT per selezionare gli item che sono più informativi intorno al punto di cutoff rispetto a ciò rappresenta o meno una limitazione “significativa”, ha portato a una semplificazione del pool di item, con un set totale finale di 75 item in tutti e tre i domini del comportamento adattivo.
Gli studi psicometrici hanno dimostrato che la DABS è una misura affidabile e valida del comportamento adattivo (Tassé, Schalock, Balboni et al., 2016). Inoltre, produce punteggi standard per la fascia di età compresa tra i 4 e i 21 anni, che risultano sensibili nell’identificazione di individui con deficit di comportamento adattivo, e specifici nella capacità di escludere correttamente individui che non presentano limitazioni significative nel comportamento adattivo (Balboni et al., 2014).

Rilevanza del comportamento adattivo come misura di esito

A differenza delle abilità intellettive, possiamo insegnare le abilità che compongono il comportamento adattivo (concettuali, sociali e pratiche) agli adulti con disabilità e questi possono, con i giusti supporti, continuare ad apprendere e migliorare il loro funzionamento generale (Harrison, 1987; Schalock et al., 2021). La focalizzazione dei risultati dell'insegnamento e dell'intervento sul livello di comportamento adattivo dell'individuo è stata sostenuta anche per altri disturbi del neurosviluppo (Operto et al., 2021; Saulnier e Klaiman, 2022). Infatti, è stato dimostrato che un aumento del comportamento adattivo è associato a una minore probabilità di comportamenti difficili (Balboni, Rebecchini et al., 2020), a risultati post-scolastici (Dell'Armo e Tassé, 2019), a migliori risultati professionali e occupazionali (Harrison, 1987) e a una migliore qualità di vita complessiva (Balboni, Mumbardó-Adam, et al., 2020; Gómez et al., 2021; Schalock et al., 2016; Simões et al., 2016). In effetti, alcuni sostengono che il comportamento adattivo sia un ingrediente essenziale per il successo dell'inclusione e dell'appartenenza alla società. Affinché una persona con disabilità non si distingua dai suoi coetanei, la padronanza del comportamento adattivo gioca un ruolo chiave nel rendere una persona con disabilità intellettiva “invisibile” nella sua comunità.

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