La validazione italiana del CASIG (Client’s Assessment of Strengths, Interests and Goals) di Charles J. Wallace e colleghi dell’Institute for Neuroscience and Human Behavior – University of California Los Angeles (UCLA), è scaturita dall’esigenza di introdurre nel contesto italiano uno strumento per la valutazione quali-quantitativa degli esiti delle prese in carico multiprofessionali di casi complessi dei servizi per la salute mentale e dei servizi per le dipendenze patologiche.
Lo strumento non è un test psicodiagnostico ed è stato costruito per rilevare i risultati dell’applicazione dell’approccio culturale del recovery all’interno dei servizi.
L’esame approfondito del test ci ha consentito di individuare alcune sue importanti caratteristiche che gli consentono di “guidare” gli operatori delle equipe multiprofessionali ad applicare l’ottica del recovery, con effetti positivi in termini di promozione e di implementazione di modalità di lavoro più efficaci per la presa in carico. 
La decisione di scrivere una guida italiana dello strumento e di mettere a punto un software per l’elaborazione dei dati raccolti (attraverso la somministrazione della forma CASIG-SR all’utente e della forma CASIG-I al familiare e all’operatore) è stata guidata dal proposito di adattare maggiormente lo strumento alla cultura italiana e dal desiderio di offrire un contributo utile alle esigenze dei servizi. Ci riferiamo in particolare al bisogno di migliorare la loro organizzazione, soprattutto in termini di  metodo di lavoro delle equipe multiprofessionali. È ormai evidente, infatti, la necessità di realizzare un processo di cambiamento dell’organizzazione dei servizi, che dovrebbe essere centrato sulla promozione delle  “relazioni di tipo orizzontale” tra i componenti delle equipe multiprofessionali e rivolto al miglioramento dell’efficacia, dell’appropriatezza e della qualità delle cure. 

Presentiamo un caso clinico per far comprendere l’utilità del CASIG e per descrivere in che modo le funzioni e le caratteristiche dello strumento possono: 

• guidare, favorire e migliorare la presa in carico multiprofessionale di un caso complesso;
• consentire la valutazione degli esiti (in termini di processo di recovery, di raggiungimento degli obiettivi personali, di funzionamento globale nelle diverse aree della vita quotidiana e di qualità di vita);
• permettere la valutazione dei servizi.

Caso clinico

V. è una ragazza di 25 anni che si è rivolta al Servizio territoriale per la Salute Mentale Adulti (C.S.M) riferendo problemi di tipo ossessivo, dell’alimentazione (abbuffate di cibo) e una forte conflittualità con i genitori.
L’accoglienza e il primo colloquio multiprofessionale con l’utente e con i suoi familiari hanno poi consentito di rilevare una sintomatologia complessa e una notevole rigidità della struttura della personalità della paziente, probabilmente responsabili di una compromissione significativa del suo funzionamento nelle diverse aree della vita quotidiana. 
Durante la riunione settimanale del servizio, gli operatori che l’hanno accolta hanno presentato il caso come complesso e proposto la costituzione di una equipe multiprofessionale per la sua presa in carico.
L’equipe poi si è riunita per condividere alcune informazioni raccolte e per concordare di procedere con la valutazione multiprofessionale. Quest’ultima prevede che ogni tipo di professionalità (psichiatra, psicologo, assistente sociale, educatore, terapista della riabilitazione psichiatrica, infermiere e OSS) effettui la propria valutazione.
In questo caso la psicologa ha somministrato anche il CASIG-SR all’utente, il CASIG-I(F) al familiare e il CASIG-I(O) a un operatore dell’equipe (N.B. Il test può essere somministrato da qualsiasi tipo di professionalità addestrata all’uso dello strumento). 

Descriviamo ora le caratteristiche e le funzioni del CASIG attraverso la presa in carico di questo caso clinico.

1. Il CASIG è un’intervista semi-strutturata per la valutazione dei punti di forza, degli interessi e degli obiettivi personali di soggetti con malattie mentali gravi e persistenti.

Comprende domande aperte per rilevare e valutare gli obiettivi personali dell’utente e domande chiuse per valutarne il funzionamento nelle diverse aree della vita quotidiana. 
È uno strumento che può facilitare l’equipe multiprofessionale durante la raccolta di informazioni mirate per la messa a punto del P.T.R.I. 
Le domande dell’intervista sono strutturate in modo tale da riconoscere all’utente un “ruolo attivo”, favorendo così lo sviluppo di un rapporto di alleanza e di fiducia con lui e con i suoi familiari. 
Riportiamo una domanda dell’intervistatore e la relativa risposta di V.:

Obiettivi Abitativi

Intervistatore – Domanda 1: Da qui a un anno, le piacerebbe migliorare le Sue condizioni abitative?

V. (Utente): Sì.

Intervistatore – Domanda 3. Quali sono, al momento attuale, i suoi punti di forza, esperienze passate o risorse che le potrebbero essere di aiuto per raggiungere i suoi obiettivi abitativi?

V. (Utente): Capacità organizzative, sufficiente autonomia per vivere per conto mio.

Si può notare che l’intervista applica l’approccio culturale del recovery, vale a dire aiuta V. a definire i suoi obiettivi personali. Allo stesso tempo comunica implicitamente un messaggio di “speranza”: “Se sei in grado di mettere a fuoco un obiettivo personale, poi possiamo procedere insieme per raggiungerlo!”.
Attraverso la domanda 3, V. riesce a mettere a fuoco i suoi punti di forza. Questo effetto è importante perché di solito gli utenti con patologie complesse tendono a sottovalutarsi: si concentrano sui propri limiti e non sulle proprie risorse. Ne può conseguire una perdita di progettualità e un abbassamento graduale della loro qualità di vita.

2. Il CASIG per promuovere il lavoro dell’equipe multiprofessionale e la “collaborazione” con l’utenza

Le caratteristiche del CASIG sono tali da facilitare quanto previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.)rispetto al lavoro dell’equipe multiprofessionale e alla “collaborazione” con l’utenza.
Per quanto riguarda il contributo del CASIG allo sviluppo della multiprofessionalità facciamo presente che i dati raccolti con le due forme del CASIG (CASIG-SR e CASIG-I) possono favorire lo scambio delle informazioni e la discussione all’interno dell’equipe multiprofessionale, con probabili effetti positivi sul livello di “collaborazione tra gli operatori”. 
Lo strumento, inoltre, può promuovere la “collaborazione con l’utenza”, attraverso il coinvolgimento attivo del paziente, dei suoi familiari e delle altre persone coinvolte nel trattamento. 
V. si è dimostrata più collaborante e rilassata dopo essersi sentita coinvolta attivamente dall’operatore che ha somministrato lo strumento. Durante lo sforzo di definire i suoi obiettivi personali, i suoi punti di forza, la quantità di supporto di cui ha bisogno e la valutazione del proprio funzionamento, ha compreso che “attraverso la collaborazione si può raggiungere ciò che si desidera”.

3. Il CASIG come guida applicativa dell’approccio culturale del recovery

È uno strumento di particolare interesse perché, oltre che porsi degli obiettivi misurativi, offre agli operatori  una guida operativa per la promozione del processo di recovery del paziente.
La sua strutturazione è tale da guidare il somministratore a mettere in pratica la logica che caratterizza l’ottica del recovery, vale a dire “la promozione delle risorse dell’individuo”.
Le domande sollecitano il paziente, un suo familiare e l’operatore anche a riflettere sul funzionamento dell’utente e sul tipo (e quantità) di supporto a lui gradito. Sono, inoltre, formulate in modo tale da trasmettergli fiducia sulla possibilità di procedere attivamente lungo il proprio percorso di recovery. 
In altre parole, l’intervista supporta l’operatore indicandogli come stabilire relazioni che promuovono il processo di recovery. Le domande, infatti, lo guidano a credere nelle risorse del paziente e dei suoi familiari e ad esprimere un atteggiamento ottimistico e di fiducia nei loro confronti.
Il C.A.S.I.G., quindi, si presenta come uno strumento utile a favorire lo sviluppo della capacità degli operatori di accogliere il paziente e i suoi familiari, manifestando empatia, ascolto e rispetto, presupposti fondamentali per stabilire una relazione che promuove il recovery.

Obiettivo Lavoro

Intervistatore – Domanda 11: Vuole porsi come obiettivo personale il riuscire a ottenere o a mantenere un lavoro (a tempo pieno o part-time)? 

V. (Utente): Sì.

Intervistatore – Domanda 12. Di quanto aiuto o supporto avrebbe bisogno per ottenere o mantenere un lavoro? 

V. (Utente): Poco.

La risposta di V. è importante perché quantifica il suo bisogno di supporto. Il software prevede anche una colonna nella quale può essere registrato anche il tipo di supporto che desidera. Ciò significa che lo strumento permette di rilevare informazioni utili a:

• definire il P.T.R.I. centrato sull’Utente;
• evitare errori che possono condurre a investimenti inutili di risorse dei servizi.

4. Il CASIG include nel processo di valutazione fonti multiple di informazione (utente, familiare e operatore)

Il confronto dei dati qualitativi e dei dati quantitativi ottenuti attraverso la somministrazione periodica (test e re-test) del CASIG-SR al paziente e del CASIG-I(F) al familiare e del CASIG-I(O) all’operatore, supporta la valutazione multiprofessionale poiché consente ai componenti dell’equipe multiprofessionale la messa a fuoco e la riflessione sulle discordanze. Tale riflessione, poi comunicata all’utente e ai suoi familiari,  consente di:

• giungere a valutazioni maggiormente condivisibili;
• condividere il P.T.R.I., vale a dire attivare un processo decisionale condiviso che può migliorare l’appropriatezza e l’efficacia del P.T.R.I., riducendo così la probabilità che il paziente possa sperimentare esperienze frustranti;
• evitare che le discordanze possano invalidare o ostacolare la realizzazione del P.T.R.I. 

Per rendere più comprensibili queste affermazioni riportiamo un esempio di valutazioni discordanti che riguardano la definizione dell’obiettivo lavoro di V., il suo bisogno di supporto e il suo funzionamento.
V. ha risposto all’intervista dicendo che un suo obiettivo personale è lo svolgimento di un lavoro. Tale obiettivo, dai dati raccolti attraverso l’intervista, è stato condiviso dall’operatore ma non dal familiare. Di conseguenza, l’equipe multiprofessionale ha effettuato un incontro con V. e con i suoi familiari per riflettere insieme sulla discordanza. La riflessione ha poi consentito di condividere l’obiettivo anche con i familiari, di definire il tipo e la quantità di supporto da offrire a V. e di quantificare il suo funzionamento in questa area della vita quotidiana. Ciò ha evitato il rischio di investire inutilmente risorse del servizio. 
I familiari che non condividono un obiettivo personale dell’utente, infatti, potrebbero considerare sbagliato offrirgli il supporto che lui desidera o addirittura potrebbero ostacolare il raggiungimento dell’obiettivo.
Quindi la riflessione sulle valutazioni discordanti, condivisa con l’utente e con i suoi familiari, consente di aumentare l’efficacia degli interventi svolti. 

5. Il CASIG per la definizione e la verifica del P.T.R.I. (Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato) del paziente

Il Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato (P.T.R.I.) consiste nella sottoscrizione di un “accordo/impegno di cura” tra gli operatori del servizio e l’utente, con l’auspicabile partecipazione dei familiari e il possibile coinvolgimento delle rete sociale.
Il CASIG è uno strumento che facilita la definizione dei P.T.R.I. poiché sollecita e supporta il paziente durante l’individuazione dei suoi obiettivi personali. 
Inoltre, consente la verifica periodica dei progressi realizzati in termini di raggiungimento delle tappe degli obiettivi personali, di sviluppo di nuovi interessi e propositi e di miglioramento del funzionamento in alcune aree della vita quotidiana. 
I contenuti emersi possono condurre alla progressiva revisione del P.T.R.I.
V., dopo aver definito come obiettivo personale principale il lavoro, lo ha condiviso con l’equipe multiprofessionale e con i suoi familiari. La condivisione ha consentito di concordare che V.: 

• aveva bisogno del supporto della psicologa e dell’educatore per mantenere la speranza di riuscire a raggiungere l’obiettivo e la fiducia in se stessa;
• necessitava anche della fiducia dei genitori nei suoi confronti. Varie volte, infatti, li aveva delusi e per questo motivo loro si sentivano arresi. 

Inoltre, il coinvolgimento attivo dei familiari durante la definizione del P.T.R.I. li ha responsabilizzati  e motivati a impegnarsi per il progetto.
Per la verifica del P.T.R.I. è stato anche effettuato il re-test del CASIG dopo 6 mesi.
I risultati dell’elaborazione dei dati qualitativi e dei dati quantitativi, ottenuti attraverso il software (e rappresentati da tabelle e grafici), ha consentito di evidenziare che V. si era impegnata per il raggiungimento dell’obiettivo personale lavoro. Rispetto all’area lavoro, infatti, era diminuito il suo bisogno di supporto ed era migliorato il suo funzionamento; contemporaneamente risultavano leggermente migliorate anche  altre aree di funzionamento della vita quotidiana. 
Tali risultati hanno, quindi, consentito agli operatori di rendersi conto che V. era capace di utilizzare le sue risorse.
La restituzione dei risultati a V. e ai suoi familiari ha poi prodotto effetti positivi su di loro: hanno infatti provato soddisfazione ed espresso un certo ottimismo. 

6. Il CASIG per valutare il processo di recovery dell’utente

Attraverso le somministrazioni periodiche del CASIG è possibile valutare il processo di recovery dell’utente, vale a dire il progresso da lui effettuato attraverso la realizzazione del P.T.R.I. 
In altre parole, il CASIG rileva il processo di “empowerment” del soggetto esaminato.
V., raggiungendo gradualmente le tappe del suo obiettivo personale riferito al lavoro, ha dimostrato che stava procedendo lungo il suo percorso di recovery e che poteva andare ancora più avanti, magari impegnandosi a raggiungere anche un altro obiettivo personale.

7. Il CASIG per valutare il funzionamento dell’utente in aree specifiche della sua vita quotidiana, la sua qualità di vita e la qualità del trattamento

Attraverso le somministrazioni periodiche del CASIG-SR, è possibile rilevare come modifica nel tempo la valutazione dell’utente:

• della propria qualità di vita 
• della qualità del trattamento ricevuto

V., in occasione del re-test, ha valutato come leggermente migliorata la sua qualità di vita.

8. Il CASIG per la valutazione dei servizi

I dati ottenuti attraverso il test e i re-test di ogni utente preso in carico consentono di offrire un contributo alla valutazione dei servizi. I risultati, infatti, indicano in che misura i servizi riescono a promuovere il loro processo di recovery.