I nostri test
ComFor: un intervento sulla comunicazione
ComFor: un intervento sulla comunicazione
Il ComFor – Forerunners in Communication (Verpoorten, Noens, Berckelaer-Onnes van, 2008, 2012) è uno strumento che ha l’obiettivo di valutare il livello di comprensione e attribuzione del significato alla realtà per soggetti autistici. Si propone di fornire indicazioni cliniche e individualizzate per l’uso di strumenti di Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA). Lo strumento è stato costruito sulla base della teoria della Coerenza Centrale (Frith, 1989), secondo la quale l’autismo si caratterizza per un deficit nella capacità di integrare le informazioni sensoriali e attribuire un significato unitario agli stimoli percepiti.
Secondo Verpoorten (1996) la percezione (intesa come processo che permette di interpretare l’informazione rilevata dagli organi sensoriali) segue evolutivamente quattro livelli: sensazione, presentazione, rappresentazione e metarappresentazione. A livello di Sensazione si collocano le esperienze sensoriali (olfatto, gusto, vista, udito, tatto, equilibrio) che vengono registrate attraverso diversi canali sensoriali, ma non si integrano tra loro e restano separate, senza alcun senso unitario. A livello di Presentazione, la persona percepisce le informazioni sensoriali e riesce anche ad integrarle comprendendone il significato (come si usa un oggetto, a cosa serve), ma solo all’interno di un contesto concreto e alla presenza di tutti gli elementi distintivi (ad esempio un bicchiere pieno d’acqua a tavola). Soltanto quando la persona raggiunge il livello di Rappresentazione viene compreso il significato referenziale di oggetti e immagini, che possono esser usati nella loro funzione simbolica, anche e soprattutto a scopo comunicativo. A livello di Metarappresentazione, infine, è possibile operare sia su significati simbolici (con il linguaggio o la comunicazione attraverso immagini simboliche o scritte) che su rappresentazioni di secondo livello, che vanno al di là del significato letterale principale. È il livello che permette di comprendere e usare il gioco simbolico, capire le metafore o i doppi sensi, e muoversi infine nei significati di tipo mentalistico, relativi alla Teoria della Mente.
Le persone con autismo sono colpite dal deficit di integrazione a uno dei quattro livelli di percezione; il ComFor permette di individuare il livello interessato, rispondendo alle seguenti domande: “A quale livello di percezione si colloca il soggetto? Cosa comprende di ciò che vede/tocca/sente? Quali formati di Comunicazione Aumentativa vanno scelti per fornire significato alla percezione, e quindi rendere a lui comprensibile la realtà circostante?”.
Il caso di Giovanni
Giovanni è un bambino di 8 anni e quattro mesi, affetto da Disturbo Autistico in comorbidità con Ritardo Mentale e assenza di linguaggio.
L’età di sviluppo, al PEP-3 Profilo Psicoeducativo (Schopler, Lansing, Reichler, & Marcus, 2005) e alle Vineland Adaptive Behavior Scales (Balboni e Pedrabissi, 2003), valutate in ingresso, risulta inferiore a 1 anno e 6 mesi. Inizialmente il bambino mostrava importanti problemi comportamentali, bassa tolleranza alla frustrazione, assenza di comunicazione spontanea, elevata rigidità e selettività alimentare. Nella scuola di appartenenza venivano utilizzati PCS (Picture Communication Symbols) che il bambino rifiutava e strappava.
Il bambino si è trasferito con la famiglia da luglio 2010, con l’occasione di partecipare ad un centro estivo intensivo per bambini con disturbo dello spettro autistico. A partire da settembre 2010, Giovanni ha cominciato a frequentare per 6 ore settimanali, il centro “Autismo” della Neuropsichiatria di San Donà di Piave (ULSS 10) gestito in convenzione con ANGSA Venezia (Associazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici).
Il modello di intervento è il TEACCH (Schopler e al, 1995), che si ispira alle teorie cognitive per l’autismo, prevedendo tecniche di tipo cognitivo comportamentale e supporti di Comunicazione Aumentativa Alternativa.
Vengono proposte attività di laboratorio psicoeducativo intensivo (abilità fino-motorie, di cordinazione oculo-manuale, abilità cognitive, prerequisiti scolastici, linguaggio), e attività di intersoggettività (imitazione, condivisione di giochi, interessi ed emozioni, abilità sociali). Le attività sono strutturate, i programmi altamente individualizzati e costruiti sulla base dei risultati ottenuti alle prove di livello (PEP-3, Vineland Adaptive Behavior Scales, prove cognitive e linguistiche). In questa sede ci soffermeremo sull’intervento dedicato alla comunicazione.
Giovanni è stato valutato con il ComFor in due momenti: a novembre 2010, dopo un’iniziale periodo di inserimento in cui è stato possibile arginare le difficoltà comportamentali e ottenere la disponibilità a completare il test, e al luglio 2011, alla fine del percorso di trattamento.
Alla prima somministrazione il bambino supera tutti gli item della serie 1 (oggetti da inserire in barattoli ad incastro chiusi), buona parte degli item della serie 2 (categorie di oggetti identici da smistare in 3 vaschette aperte) e i primi item della serie 3 (categorie di immagini identiche). Fallisce gli item della serie 4, che richiedono di abbinare oggetti diversi tra loro per categorie funzionali, e della serie 5, che prevedono un compito di abbinamento tra formati diversi (oggetti e immagini) per livelli sempre più complessi di astrazione. Dai risultati emerge che Giovanni ha raggiunto il livello di Presentazione: riesce a discriminare informazioni sensoriali in un contesto concreto e non è in grado di prendere in considerazione più aspetti di forma contemporaneamente (gli item 5, 6, e 7 non sono superati). Quando utilizza le immagini, Giovanni è in grado di smistare foto a colori, in bianco e nero, disegni e pittogrammi (item 8, 9, e 10 sono superati), fin quando i contorni delle figure si differenziano nettamente.
Viene scelto perciò di implementare un intervento di Comunicazione Aumentativa mediante oggetti (formato tridimensionale) molto differenti tra loro per forma, materiale e colore, da utilizzare con modalità ad incastro (puzzling) in quanto Giovanni durante la valutazione sovrappone uno sull’altro, sia gli oggetti che le immagini.
Per Giovanni è stato strutturato un calendario delle attività quotidiane in cui sono presenti oggetti disposti dall’alto verso il basso; ogni oggetto deve essere preso dal calendario e incastrato nel corrispondente oggetto posto nel proprio luogo di destinazione. Così Giovanni prende, ad esempio, dal calendario delle attività un pezzettino di lego e lo incastrerà su un altro pezzettino di lego disposto sulla porta della stanza giochi oppure il rotolo della carta igienica da incastrare su un’apposita base a fianco del WC al momento di andare in bagno. Solo quando Giovanni si trova nella specifica stanza e vede l’attività presente ( = Presentazione) comprende il significato di cosa deve fare e dell’oggetto-comunicativo. In assenza delle informazioni contestuali non è in grado di anticipare il significato, quindi in questo momento l’oggetto non può anticipare simbolicamente l’attività, operazione cognitiva che richiede Rappresentazione. Presumibilmente per questo motivo i PCS utilizzati a scuola non avevano per lui senso, e non gli fornivano alcuna prevedibilità. Si decide di usare nella strutturazione del calendario di Giovanni anche alcuni semplici pittogrammi da usare in modalità matching come ad esempio la raffigurazione di un tavolino per indicare l’attività da svolgere, così Giovanni prende l’immagine del calendario e, con l’aiuto dell’operatore, la sovrappone ad un’immagine identica posta sulla porta della stanza del lavoro a tavolino.
L’intervento di Comunicazione Aumentativa si struttura dunque in due diversi livelli per Giovanni: per i contesti di vita quotidiana si comunica con lui a livello di Presentazione, usando supporti tridimensionali (oggetti) per eseguire la programmazione quotidiana; in contesto di training si decide di promuovere gradualmente a tavolino l’utilizzo delle immagini da abbinare, distinguere e categorizzare per sviluppare la capacità referenziale (il disegno rappresenta l’oggetto).
A distanza di otto mesi è stato somministrato nuovamente il ComFor per valutare i risultati del trattamento sulla comunicazione all’interno del più ampio progetto psicoeducativo, che non viene trattato in questa sede per brevità.
Innanzitutto a livello generale si osserva un’importante riduzione dei comportamenti problematici e un aumento della disponibilità e tolleranza. È possibile per il bambino comprendere cosa gli succede, cosa deve e può fare, la prevedibilità della giornata e delle attività lo predispongono all’apprendimento delle altre abilità carenti. Giovanni è rimasto non verbale, ma ha imparato il gesto di indicazione richiestivo.
Riguardo al test, come si può notare in tabella, Giovanni è riuscito a completare tutte le prove smistamento e categorizzazione di oggetti della serie 2, discriminando tra forma colore e grandezza, e molte prove della serie 3 (immagini) del livello di Presentazione. Il risultato migliore si nota per gli item del livello di Rappresentazione (serie 4 e 5) che richiedono di abbinare stimoli diversi tra loro, al di là delle caratteristiche direttamente percepibili, in base al significato sottostante: categorie di oggetti per significato funzionale (serie 4), e smistamento tra formati diversi, cioè oggetti con immagini corrispondenti, sia foto a colori che pittogrammi.
Ciò suggerisce che il training per incrementare la percezione su stimoli bidimensionali con Giovanni è stato efficace, tanto che i risultati evidenziano come il livello di Rappresentazione è in via di sviluppo. Durante la somministrazione del ComFor il bambino ha dimostrato la capacità di categorizzare tra formati diversi, dunque appare possibile sostituire gli oggetti passando all’uso di foto e immagini anche nei contesti di vita quotidiana, inizialmente in modalità matching, successivamente in modalità anticipatoria.
Da questo momento è possibile implementare un programma di Comunicazione Aumentativa a livello simbolico, ovvero insegnare che le immagini “si riferiscono a” un referente assente. Giovanni, infatti, grazie all’uso delle foto può cominciare ad orientarsi e raggiungere autonomamente gli spazi più familiari, imparare a comunicare cose vuole mangiare sfogliando un catalogo di fotografie che rappresentano diversi cibi e richiedere, sempre attraverso le foto, di andare in bagno. Gli obiettivi raggiunti sono riferibili al passaggio da oggetti ad immagini, al passaggio da modalità incastro ad appaiamento, all’uso di foto e pittogrammi da appaiare nei contesti d’uso, all’associazione oggetto-immagine e all’uso di immagini per fare richieste (cosa, dove).
L’insegnamento di supporti simbolici per la Comunicazione Aumentativa aveva fallito in un primo momento, perché ipotizzava la capacità di rappresentazione. Spesso le persone con autismo vengono sovrastimate, sulla base delle alte competenze di analisi visiva (che permette loro di risolvere brillantemente compiti di abbinamento di figure) o sulla base di un certo linguaggio espressivo, che però è perlopiù di tipo ecolalico o appreso per associazioni, senza la comprensione del significato.
L’esempio di questo caso clinico vuole porre l’attenzione sull’importanza di una accurata valutazione delle competenze percettive e cognitive: la Comunicazione Aumentativa Alternativa diventa efficace se tarata sul livello di percezione e attribuzione di significato raggiunto dal soggetto. Il ComFor – Forerunners in Communication permette di individuare tale livello, soprattutto per i soggetti non verbali e con gravi deficit di comunicazione e fornisce indicazioni dettagliate sui formati e modalità di supporti da utilizzare per ogni specifico caso.
Bibliografia
- Balboni, G. e Pedrabissi, L., 2003. Vineland Adaptive Behavior Scales. Adattamento italiano. Firenze: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali.
- Frith, U. (1989). Autism. Explaining the enigma. Oxford, UK: Blackwell (tr. it.: L’autismo. Spiegazione di un enigma (2009), Roma: Ed. Laterza).
- Schopler, E., Mesibov, G.B. e Hearsey, K. (1995). Structured teaching in the TEACCH system. In E. Schopler e G.B. Mesibov (a cura di), Learning and cognition in autism. New York: Plenum [tr. it.: L’insegnamento strutturato nel sistema TEACCH. In E. Schopler e G.B. Mesibov (a cura di) Apprendimento e cognizione nell’autismo, 1995, Milano: Mc Graw-Hill].
- Schopler, E., Lansing, M.D., Reichler, R.J. e Marcus, L.M., (2005) PEP-3 Profilo Psicoeducativo. Brescia: Vannini Editrice.
- Verpoorten, R.A.W. (1996). Communicatie met verstandelijk gehandicapte autisten: Een multidimensioneel communicatiemodel [La comunicazione con le persone autistiche con ritardo mentale: un modello di comunicazione multidimensionale]. Nederlands Tijdschrift voor Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 22, 106-120.
- Verpoorten R., Noens I. , Berckelaer-Onnes I. van (2008) ComFor – Forerunners in Communication, PITS (Netherlands). Trad italiana: ComFor - Forerunners in Communication - Assessment dei precursori per la comunicazione aumentativa (2012). Firenze: Hogrefe Editore.