Il caso di Ettore

Ettore ha 9.8 anni, frequenta la classe quarta della scuola primaria. Presenta marcate difficoltà comportamentali: fatica a stare seduto per la durata di un compito, nel rispetto delle regole, nelle modalità di interazione con gli adulti di riferimento verso i quali si mostra talvolta sfidante e provocatorio, talvolta polemico con gli adulti, ma anche con i compagni. Esprime il desiderio di instaurare relazioni sociali ma non riesce a modulare il proprio comportamento per renderlo più adeguato al contesto. Presenti fatiche attentive. Già posta diagnosi di ADHD sottotipo iperattivo/impulsivo (F90.1), consigliato trattamento specifico di tipo autoregolativo. 

Breve storia anamnestica

Figlio unicogenito, nasce alla 41.5^a settimana, parto eutocico, peso alla nascita 2,930 kg (SGA), Apgar 9/10, poi 10/10. Labiopalatoschisi risolta chirurgicamente; effettuati tre interventi, l’ultimo a 21 mesi. Sviluppo motorio con deambulazione autonoma a 17 mesi, impaccio nella motricità fine. Linguaggio: riferita veloce acquisizione a seguito dell’ultimo intervento di labiopalatoschisi, anche se è stato comunque necessario breve intervento logopedico per problematiche di natura fonoarticolaria. RSV con disturbo del sonno, poi regolarizzatosi all’età di 6 anni. 

Test MOXO d-CPT

Buona la predisposizione alla prova da parte di Ettore, che appare interessato alla procedura richiesta e agli stimoli che compaiono sullo schermo: il bambino commenta ad alta voce le figure presentate con grande divertimento associandole a personaggi e storie che conosce. Non riesce tuttavia a rispettare la consegna e a mantenere l’attenzione verso lo stimolo bersaglio. Presente irrequietezza motoria.  

La prova appare deficitaria in tutti gli aspetti indagati (cfr. profilo riportato di seguito), indicando estrema severità (livello di gravità = 4), in particolare nelle componenti Attenzione (z = - 8.09) e Iperattività (z = - 8.95). La prestazione evidenzia un andamento fluttuante con repentine cadute. Nel complesso, si rileva un peggioramento alla presentazione dei distrattori, già dalla prima fase (Visivo-1). Si assiste ad un graduale miglioramento della prestazione relativamente agli aspetti legati all’Attenzione e alla Tempestività alla risposta, con l’introduzione dei distrattori uditivi, seguito da un peggioramento nelle fasi successive per poi rilevare una ripresa all’ultimo livello del test (Base-2). Differente la prestazione legata all’Iperattività in cui la prestazione appare migliore senza distrattori (Base-1 = 100); alla presentazione dei distrattori (Visivo-1 e 2 e Audio-1) cala, allineandosi a 70, per poi peggiorare nelle fasi successive (punteggio = 0), e permane tale fino al termine della prova. Più stabile, invece, la componente Impulsività, sebbene presenti delle cadute (punteggio = 60), permane intorno ad un punteggio = 70. La caduta importante (Base-2= 0) si osserva al termine del test. 

Ettore ha svolto con interesse la prova, non evidenziando noia o fatica per il tempo necessario al suo svolgimento; tuttavia, sotto il profilo quali/quantitativo è indubbio che le componenti indagate appaiano marcatamente deficitarie. La modalità di esposizione continuata evidenzia come la prestazione peggiori con il procedere dei livelli. Il test ha evidenziato un quadro generale compatibile con un ADHD sottotipo combinato (F90.2). 

È stato effettuato un percorso specifico di tipo metacognitivo, volto a modificare i comportamenti problema, in particolare gli aspetti legati all’impulsività, marcata in ambito scolastico con tratti oppositivi attivati ad es. quado in difficoltà nello svolgimento di un compito o affaticato; favorire maggiori tempi attentivi.

Il test MOXO è stato riproposto a conclusione del trattamento. La prestazione appare migliorata, evidenziando un quadro generalmente adeguato. Permangono ancora criticità nel parametro Attenzione (z = -1.76) con gravità decisamente inferiore (Livello di gravità = 1) rispetto alla prima somministrazione del test. La tenuta attentiva è buona, anche se persistono cadute nella presentazione di tipo combinato (Combinato-1 = 40) segue una ripresa fino alla conclusione della prova (Base-2 = 85). 

Si riportano a confronto, i dati del test espressi in punti z.

Dal punto di vista osservativo, al momento della presa in carico, dai genitori sono riportate problematiche comportamentali in cui Ettore fatica nel rispetto delle regole, appare oppositivo, coercitivo, con difficoltà a riconoscere il ruolo degli adulti di riferimento; gli insegnanti rilevano difficoltà nell’acquisizione degli apprendimenti e problematiche comportamentali in cui, ad esempio Ettore gattona per la classe e sotto i banchi, interrompe la lezione con continui interventi poco pertinenti, ride sonoramente, spinge i compagni, si oppone alle attività proposte. Inoltre, riportano marcate fatiche attentive. Quanto riportato appare confermare le problematiche evidenziate. A conclusione del trattamento sia i genitori che gli insegnanti rilevano un miglioramento generale in cui appaiono rientrate le problematiche evidenziate. Continuano ad essere segnalate cadute attentive nonostante la buona predisposizione al compito.  

Il caso di Marta

Marta ha 12.4 anni, frequenta la classe prima della scuola secondaria di I grado. Posta diagnosi di DSA (F81.3), tuttavia indicato approfondimento per sospetto di ADHD a seguito di persistenti fatiche attentive. Descritta dai genitori come disorganizzata, di movimento, in difficoltà nel rispetto delle regole, presente irrequietezza motoria, eloquio fluente non sempre contestualizzato.  

Breve storia anamnestica

Secondogenita di tre figli, nasce alla 39^a settimana con TC, peso alla nascita 4 kg, Apgar 9/10. Tappe evolutive in epoca tranne il linguaggio un po’ in ritardo, prime parole intorno a 18 mesi e difficoltà di tipo articolatorio. Effettuato breve percorso logopedico. RSV regolare da sempre. 
Familiarità per disturbi del neurosviluppo (fratelli).  

Valutazione

A seguito di quanto riportato, viene effettuata una valutazione sulle funzioni esecutive, sugli aspetti attentivi e comportamentali attraverso prove strumentali e questionari osservativi compilati dai genitori. 
La batteria NEPSY-II, relativamente alle prove Attenzione e Funzioni Esecutive ha evidenziato criticità nelle prove di attenzione selettiva (visiva, uditiva, set di risposta) e, in modo marcato, nella prova di inibizione in cui si evidenziano tempi di risposta protratti, poco modulati rispetto alla difficoltà del compito, lasciano ipotizzare un’analisi scarsamente strategica dello stimolo. La prova sulle funzioni esecutive, Torre di Londra (TOL), ha rilevato segni di impulsività negli item a basso carico cognitivo, numerose violazioni di regole (> 99° percentile), difficoltà nella pianificazione delle singole mosse in quelli a più elevato carico di informazioni da controllare. I questionari Conners somministrati ai genitori non hanno rilevato particolari problematiche ma confermano il tratto di ADHD. 
Approfondimento attraverso la somministrazione del test MOXO d-CTP. La prova appare deficitaria in tutti gli aspetti indagati, indicando un livello di estrema gravità (Livello di gravità = 4), pur differenziandosi nelle varie componenti. Attenzione (z = - 8.09) e Iperattività (z = - 8.95) appaiono le più compromesse (Livello di gravità = 4), mentre Tempestività ed Impulsività rispettivamente ad un livello di alta e media gravità. Nel dettaglio, si osserva che per la componente Attenzione si presentano delle cadute ad ogni cambio di tipologia di attività, alla presenza di distrattori visivi, poi uditivi, e combinati a cui segue sempre una ripresa. La caduta maggiore si evidenzia nella modalità combinata (Combinato-1) in cui la prestazione da 90 cala a 20. Si assiste ad un andamento analogo per la Tempestività con valori più bassi già in partenza. Per l’Impulsività si osserva un andamento differente in cui il calo della prestazione avviene a seguito del protrarsi dell’attività (Visivo-2, Uditivo-2, Combinato-2), indicativo di affaticamento, con seguente calo nella tenuta. La componente Iperattività appare instabile in cui si evidenzia una importante caduta nella modalità combinata (Combinato-2), allineatasi a 70, portandosi con prestazione = 0 fino alla conclusione della prova. Evidenti fatiche generalizzate. Posta diagnosi in comorbidità di ADHD sottotipo Iperattivo/Impulsivo (F90.1). 

Somministrazione del Test MOXO d-CPT post-trattamento

Il test è stato riproposto a seguito di un percorso specifico autoregolativo con obiettivi in parte simili a quelli prefissati per Ettore, ma con maggiore attenzione verso la componente attentiva e la consapevolezza dei comportamenti attivati. Marta ha sostenuto la prova adolescenti-adulti, con livello adeguato all’età cronologica, avendo compiuto 14 anni. All’osservazione di sono rilevate evidenti fatiche nella regolazione delle risposte, nella discriminazione dello stimolo in tempi protratti e successive ripetute pressioni sulla barra spaziatrice. Molto affaticata nello svolgimento. 
Si rileva una buona evoluzione relativamente alle componenti Attenzione e Tempestività, con prestazione adeguata rispetto ai valori normativi (prestazione buona); un calo nella componente Impulsività con prestazione critica (Livello di gravità = 4) in cui il passaggio al livello combinato evidenzia una prestazione critica con punteggio = - 100; e stabile negli aspetti dell’iperattività ma sempre con compromissione della componente (prestazione = - 100). Il profilo del MOXO conferma la presenza dei sintomi tipici del sottotipo prevalentemente impulsivo/iperattivo del disturbo. 

Si riportano a confronto, i dati del test espressi in punti z.

 

 

In conclusione, il test MOXO d-CPT appare uno strumento sensibile nell’intercettare la presenza di segni tipici dei sottotipi del ADHD, il report evidenzia come aspetti quali distraibilità e affaticabilità influiscano sull’andamento della prova dettagliandone le criticità a seconda del livello in cui essi si manifestano. I profili che emergono dalla prova consentono di identificare le caratteristiche del Disturbo ed indicare gli ambiti compromessi sui quali intervenire. 

Le prestazioni di Ettore e Marta, hanno riscontrato un positiva evoluzione, seppur in modo differente e in base alle caratteristiche personali. Permangono in entrambi i casi delle criticità, espressione del disturbo, su cui proseguire l’intervento.