Carlo è un bambino di 9 anni che frequenta la quarta primaria. Ha avuto uno sviluppo linguistico e psicomotorio tipico. Le insegnanti segnalano difficoltà nell’acquisizione della lettura e della scrittura e facile distraibilità fin dai primi anni della scuola primaria. Non sono riferite particolari difficoltà emotive e/o comportamentali concomitanti.

Valutazione

Il profilo cognitivo emerso dalla somministrazione della WISC-IV (Wechsler, 2012), sebbene in norma, risulta disarmonico, con prestazioni nella norma in prove di ragionamento verbale e memoria di lavoro, ai limiti inferiori della media in compiti di ragionamento visuopercettivo e integrazione visuomotoria e in area borderline in prove di velocita di elaborazione (ICV = 96, IRP = 85, IML = 97, IVE = 79).
La valutazione degli apprendimenti scolastici indica difficoltà significative nell’accuratezza e nella rapidità di lettura, nella correttezza ortografica, nella velocita di scrittura, nella comprensione del testo scritto e, in ambito matematico, nelle abilità di elaborazione numerica (conteggio e decodifica di numeri), calcolo, recupero di fatti aritmetici e senso del numero.
La valutazione degli apprendimenti scolastici è stata inoltre approfondita con la somministrazione di prove relative ai processi cognitivi di base delle abilità strumentali di lettura, quali le capacità di integrazione visuoverbale rapida e automatizzata (test RAN, De Luca et al., 2005), e funzioni di controllo cognitivo, in particolare l’inibizione della risposta (Inibizione – NEPSY-II, condizione Inibizione [Korkman, Kirk e Kemp, 2011]), la memoria di lavoro (Span numeri – BVN 5-11 [Bisiacchi et al., 2005], Listening Span Test Elementare[Palladino, 2015]) e la flessibilita cognitiva nella modalità verbale (Fluenza Verbale – NEPSYII) e visuoverbale (Inibizione – NEPSY-II, condizione Switching). Si rileva una caduta nella prova di RAN, un numero di errori di intrusione significativamente alto nella prova di memoria di lavoro e generale lentezza in diverse prove esecutive.
Il questionario BRIEF2 (Gioia, Isquith, Guy e Kenworthy, 2016) compilato dai genitori, per la valutazione dei comportamenti problematici attinenti alle FE nel contesto di vita quotidiana del bambino, mostra punteggi ai limiti superiori della norma, indicativi di una lieve difficoltà nelle scale Avvio (T = 57), Memoria di lavoro (T = 59), Pianificazione/organizzazione (T = 56), Monitoraggio del compito (T = 58) e Organizzazione del materiale (T = 60).
In base alla valutazione e ai colloqui, è posta diagnosi di disturbo misto delle capacità scolastiche (F81.3, ICD-10), cui si associano problematiche di natura attentiva, lentezza esecutiva e residue difficolta metafonologiche. Sono inoltre presenti ansia prestazionale e sentimenti di autosvalutazione di fronte alle difficoltà, che tuttavia non riducono l’investimento sul compito.

Linee d’intervento

I risultati della valutazione pre-trattamento indicano la presenza di difficolta nell’accuratezza di lettura e scrittura (su cui l’intervento risulta prioritario rispetto all’aumento della rapidità) e nella comprensione del testo scritto, associate a difficoltà nel controllo e nell’inibizione (errori di intrusione al LSTE), unitamente a difficoltà nella velocita di elaborazione di stimoli prevalentemente visivi e in processi di automatizzazione (denominazione visiva rapida di stimoli numerici, accuratezza e tempo al test RAN). Sono inoltre riportate difficoltà in comportamenti attinenti alle FE (punteggi mediamente elevati al BRIEF2 in memoria di lavoro, avvio, pianificazione, monitoraggio del compito, organizzazione del materiale).
Viene pertanto proposto il software di teleriabilitazione MemoRAN (piattaforma RIDInet), che permette di allenare al contempo i processi di integrazione visuoverbale rapida (e quindi la velocità di elaborazione di stimoli visivi, in cui Carlo mostra una fragilità specifica, e la velocita di risposta e di recupero della stringa lessicale e fonologica corrispondente) e le FE, in particolare nei processi d’inibizione e memoria di lavoro.
Tale programma e stato svolto per 3 mesi, 3-4 volte a settimana, passando progressivamente da immagini corrispondenti a parole bisillabe piane a quadrisillabe miste, ad alta frequenza, con una riduzione dei tempi di presentazione degli stimoli da 1450 ms a 600 ms (che riflette una maggiore velocità di elaborazione e di integrazione visuoverbale), contemporaneamente a un aumento della durata netta di ciascuna sessione (da 4 minuti a 8 minuti) e del numero di stimoli per matrice (da 20 a 30), connesso a un incremento dei tempi attentivi e delle capacità di controllo della risposta in compiti complessi. 

La rivalutazione post-trattamento mostra un incremento nella memoria di lavoro verbale (miglioramento dei punteggi al LSTE), nelle capacità d’inibizione in compiti visuoverbali (sia in termini di rapidità che di accuratezza, condizione Inibizione del subtest “Inibizione” della NEPSY-II) e nelle abilita di accesso lessicale rapido (azzeramento degli errori nella prova di denominazione visiva rapida di numeri). A ciò si associa un miglioramento dell’accuratezza nelle abilità di lettoscrittura, ovvero dei processi di controllo dell’errore durante la decodifica e la codifica ortografica. Al BRIEF2 si registra un miglioramento nella capacità di iniziare autonomamente un’attività, nelle abilita di pianificazione/organizzazione e di monitoraggio del compito e nella memoria di lavoro. I miglioramenti rilevati ai test diretti di FE appaiono quindi generalizzati al contesto di vita quotidiana del bambino.
Permane lentezza esecutiva in prove di denominazione visiva rapida, associata ad una stabilità funzionale nella velocita della decodifica, e difficoltà nel modificare in modo flessibile le regole durante un compito (condizione Switching del subtest “Inibizione” della NEPSY-II), registrata anche al BRIEF2 (difficoltà nella flessibilità nel problem solving e nello spostamento dell’attenzione da un argomento a un altro).
Al termine del percorso di trattamento, i miglioramenti rilevati nelle componenti delle FE allenate tramite il software MemoRAN, ovvero nella memoria di lavoro e nell’inibizione, si riflettono in un miglioramento dell’accuratezza nei compiti di integrazione multimodale di lettura e scrittura, pur non allenando direttamente tali abilità e quindi non lavorando sui sintomi del DSA, ma sui processi dominio-generali sottostanti all’apprendimento.

Riflessioni

Il caso descritto esemplifica alcuni elementi rilevanti nella valutazione delle FE in ambito clinico. In primo luogo, si evidenzia come anche cadute relativamente contenute in alcuni domini delle FE possano influenzare, talvolta anche in modo significativo, la prestazione complessiva del bambino. In secondo luogo, si nota come l’intervento sulle FE possa essere proposto in aggiunta agli interventi dominio-specifici. Le FE, infatti, sono processi che sostengono l’apprendimento, favorendo ad esempio la capacità di focalizzarsi sugli aspetti rilevanti, inibire interferenze e diminuire la confusione fra stimoli simili o gestire in modo efficace più informazioni o ancora pianificare e organizzare meglio l’approccio ad un compito cognitivo. Infine, si sottolinea come nella valutazione è possibile utilizzare in modo integrato test e scale per avere un quadro più completo delle eventuali difficoltà del bambino. I test forniscono indicazioni sul processo specifico, ad esempio l’inibizione della risposta, valutato in un setting ben definito come quello clinico. I questionari hanno l’obiettivo di valutare l’espressione delle FE in un contesto quotidiano come quello familiare o scolastico. In base ai risultati ottenuti è quindi possibile evidenziare specifiche carenze ma anche eventuali strategie compensatorie e verificare se vi siano discrepanze tra la capacità valutata attraverso il test e l’”applicazione” della capacità stessa nel contesto di vita del bambino.

Bibliografia

• Wechsler, D. (2012). WISC-IV. Wechsler Intelligence Scale for Children-Quarta Edizione. Ad. it. di A. Orsini, L. Pezzuti, L. Picone. Firenze: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali.
• De Luca, M., Di Filippo, G., Judica, A., Spinelli, D. e Zoccolotti, P. (2005). Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri. Roma: IRCCS Fondazione Santa Lucia.
• Korkman, M., Kirk, U. e Kemp, S. (2011). NEPSY-II. Ad. it. di C. Urgesi, F. Campanella e F. Fabbro. Firenze: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali.
• Bisiacchi, P.S., Cendron, M., Gugliotta, M., Tressoldi, P.E. e Vio, C. (2005). BVN 5-11. Batteria di Valutazione Neuropsicologica per l’età evolutiva. Trento: Erickson.
• Palladino, P. (2005). Uno strumento per esaminare la memoria di lavoro verbale in bambini di scuola elementare: taratura e validita. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 9, 129-150.
• Gioia, G.A., Isquith, P.K., Guy, S.C. e Kenworthy, L. (2016). BRIEF2. Behavior Rating Inventory of Executive Function-Second Edition. Ad. it. di A. Marano, M. Innocenzi, S. D’Amico e A. Devescovi. Firenze: Hogrefe Editore.