Introduzione

I disturbi di personalità riguardano modi di pensare e sentirsi riguardo a se stessi e agli altri che hanno un profondo impatto sul funzionamento sociale, relazionale e lavorativo degli individui. Nelle versioni III e IV del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, American Psychiatric Association 1987, 2000) sono stati proposti dieci diversi tipi di disturbo di personalità (paranoide, schizoide, schizotipico, antisociale, borderline, istrionico, narcisistico, evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo), che hanno costituto negli ultimi trent'anni un riferimento diagnostico e concettuale fondamentale per psicologi, psicoterapeuti, psichiatri, e altri professionisti della salute mentale. Questo approccio è di tipo categoriale e si basa sull'assunzione che un disturbo di personalità sia presente oppure assente e che i vari disturbi siano mutuamente esclusivi. Nondimeno, nel tempo sono emerse alcune problematiche che hanno portato ad un crescente scetticismo nei confronti di questo modello. Tali problematiche riguardavano la stessa natura categoriale del modello, l'uso di cut-off diagnostici arbitrari, la co-morbidità dei disturbi, la mancanza di chiare distinzioni con i disturbi di interesse psichiatrico, la natura eccessivamente ateorica dei criteri di classificazione, la relativa confusione fra tratti e comportamenti in questi criteri, il limitato supporto alla validità del modello generale e di alcune specifiche categorie diagnostiche, le scarse relazioni con i modelli di personalità comunemente utilizzati nella ricerca e nella pratica clinica. Per superare queste limitazioni, da più parti è stato proposto un approccio dimensionale alla valutazione dei disturbi di personalità (si veda ad es. Huprich e Bornstein, 2007). Secondo questo approccio le caratteristiche di personalità patologiche si collocano lungo un continuum con le modificazioni della personalità normale e la distinzione tra le caratteristiche di personalità normale e patologica è di tipo quantitativo piuttosto che qualitativo.

Nella stesura del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) è stata considerata la possibilità di sostituire l'approccio categoriale con un approccio dimensionale (o tratto-specifico), in modo da orientare la diagnosi in base ai tratti suggeriti dai sintomi del paziente e dal loro livello di severità. Nondimeno, alla fine del 2012 l'American Psychiatric Association ha deciso di mantenere, almeno in parte, un approccio categoriale integrandolo con aspetti dimensionali – il cosiddetto "approccio ibrido". Secondo il DMS-5, "le limitazioni derivanti da un approccio categoriale includono la difficoltà di individuare zone di discontinuità tra le diagnosi, […] la necessità di categorie intermedie […] e frequenti diagnosi NAS. […] Sia dalla prospettiva clinica sia da quella della ricerca vi è la necessità di un approccio maggiormente dimensionale che possa essere combinato con il set di diagnosi categoriale del DSM […]" (p. 851 edizione italiana). In base a questo approccio la diagnosi di disturbo di personalità avviene in base alla valutazione di problemi nel funzionamento personale e interpersonale (criterio A) e alla severità di tratti di personalità patologici (criterio B), definiti come "caratteristiche essenziali del disturbo di personalità". Il funzionamento a livello personale riguarda gli aspetti identitari e autodirettivi, quello a livello interpersonale gli aspetti empatici e di intimità. I tratti di personalità patologici sono suddivisi in cinque domini (affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione vs compulsività e psicoticismo), che a loro volta sono suddivisi in 25 sottodomini. Entrambi i criteri sono necessari per la diagnosi di disturbo di personalità. Tale approccio ibrido mantiene sei dei dieci disturbi di personalità delle due precedenti edizioni del DSM (ossessivo-compulsivo, evitante, schizotipico, antisociale e narcisistico).

In base all'approccio categoriale vi sono numerose combinazioni di criteri diagnostici con cui lo stesso disturbo può essere diagnosticato. Pertanto, sapere che un individuo soddisfa i criteri per la diagnosi fornisce informazioni sufficienti, ma non esaustive, sul disagio caratteristico di quella specifica persona. Nasce pertanto la necessità di considerare la notevole eterogeneità tra pazienti che presentano le medesime etichette diagnostiche, per cui per il clinico si rivela estremamente utile la conoscenza approfondita delle dimensioni di base del funzionamento della personalità, in accordo con le linee guida proposte dal DSM-5. In questo senso, la disponibilità di uno strumento che funga sia da guida per l'identificazione dei profili personologici individuali, sia da traccia per indagini non necessariamente legate alla fase iniziale del trattamento, diviene cruciale per un approccio diagnostico approfondito e contemporaneo ai disturbi di personalità. Il Dimensional Assessmento of Personality Pathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ, Livesley & Jackson, 2009) rappresenta quindi una risposta a questa necessità.

Il DAPP-BQ è stato sviluppato partendo da studi che dimostrano che la struttura dei tratti dei disturbi di personalità non differisce tra campioni clinici e non-clinici e che non esistono prove sostanziali di discontinuità nella distribuzione dei tratti dei disturbi della personalità. Esso valuta molteplici caratteristiche affettive, cognitive e interpersonali, che hanno importanti implicazioni per la salute mentale, l'equilibrio e il benessere della persona. Le dimensioni dei disturbi di personalità valutate dallo strumento si basano su un esteso programma di ricerca sulla struttura e sull'etiologia di questi disturbi.

Rispetto ad altri strumenti multidimensionali per la valutazione psicologica, il DAPP-BQ presenta notevoli vantaggi:

• È stato sviluppato tenendo in mente l'esigenza clinica. il DAPP-BQ perfeziona quei concetti che i clinici hanno trovato utili per capire, descrivere e trattare i disturbi di personalità, rispondendo alla necessità di valutare gli aspetti personologici di rilevanza clinica, in linea con gli odierni orientamenti sugli interventi clinici. Esso offre pertanto dei miglioramenti rispetto alle attuali misurazioni delle patologie di personalità, poiché dà una valutazione adeguata e maneggevole delle dimensioni dei disturbi della personalità, derivate da analisi empiriche sistematiche.
• È basato su un modello dimensionale. Il DAPP-BQ costituisce una delle teorizzazioni più attuali e convincenti delle basi psicopatologiche dei disturbi di personalità e offre una cornice di riferimento teorica completa ed esaustiva, compatibile con le attuali concettualizzazioni cliniche.
• È focalizzato sulle caratteristiche specifiche della patologia di personalità, piuttosto che sulle diagnosi generali. Poiché il DAPP-BQ deriva da costrutti clinici, le scale sono descritte in base a concetti utilizzati dai clinici nella pratica quotidiana. Questo significa che lo strumento mette a disposizione valutazioni e interpretazioni che possono essere direttamente tradotte in pratica all'interno degli interventi clinici.

Il DAPP-BQ si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e altri professionisti della salute mentale. Esso consente non solo una valutazione approfondita delle dimensioni di base dei disturbi di personalità e dei tratti di personalità di rilevanza clinica, ma è indicato anche per la valutazione di pazienti con una vasta gamma di altri disturbi psichiatrici. Inoltre, l'approccio dimensionale adottato nello sviluppo dello strumento ne estende la capacità di valutazione all'intero continuum delle varianti personologiche comprensive della personalità normale in contesti non clinici e forensi. Le solide basi empiriche e cliniche dello strumento ne incoraggiano altresì l'utilizzo nell'ambito della ricerca scientifica.

Una valutazione dimensionale basata sul DAPP-BQ fornisce numerose informazioni su comportamenti rilevanti quali i Problemi Identitari, la Labilità Emotivo-Affettiva, la Regolazione Cognitiva Disfunzionale, l'Attaccamento Insicuro e la Tendenza Autolesiva, ponendo le basi per l'impostazione di un piano di trattamento mirato. Questa valutazione ha inoltre il vantaggio di identificare quei tratti che potrebbero avere una relazione positiva con gli esiti (outcome) del trattamento (per esempio, livelli moderati di Compulsività possono essere associati anche a un maggiore grado di compliance al trattamento, oltre che a manifestazioni più disfunzionali dei tratti caratteristici delle dinamiche compulsive).

Il DAPP-BQ riflette adeguatamente l'indicazione proposta nel DSM-5 di utilizzare un approccio dimensionale basato sul resoconto soggettivo dei sintomi di un individuo unitamente all'interpretazione del clinico, quale linea in maggior coerenza con le attuali esigenze della prassi diagnostica quotidiana. La sovrapponibilità fra i tratti definenti i disturbi di personalità della Sezione III del DSM-5 e scale equivalenti del DAPP-BQ è illustrata in Tabella 1.

 

Il DAPP-BQ è costituito da 290 item (tempo di somministrazione medio: 45 minuti) che misurano 18 dimensioni dei disturbi della personalità, la cui breve descrizione consente un'immediata caratterizzazione di alcune peculiarità del funzionamento personologico dell'individuo testato (cfr. tab. 2).

Tabella 2: Descrizione sintetica delle 18 scale del DAPP-BQ
Ansietà	Tendenza ad essere facilmente impauriti e preoccupati
Asservimento	Servilismo, insicurezza, scarsa assertività, ricerca costante di sostegno, guida e rassicurazione negli altri.
Attaccamento Insicuro	"Paura" ricorrente delle relazioni che comportano attaccamento
Bassa Affiliazione	Mancanza di interesse nei rapporti sociali e nei contatti con gli altri; tendenza ad evitarli; “distacco sociale”
Compulsività	Ordinati e sistematici; amanti di struttura ed organizzazione
Diminuita Espressività Emotivo-Affettiva	Mancanza di risposta emotiva; “distanza”
Insensibilità	Mancanza di considerazione per i sentimenti e il benessere degli altri; mancanza di empatia e di rimorso.
Labilità Emotivo-Affettiva	Le emozioni tendono ad essere intense e instabili; vissuto di frequenti cambiamenti d'umore; le reazioni emotive risultano spesso estreme.
Narcisismo	Grandiosità con forte bisogno di attenzione e di approvazione
Oppositività	Resistenza passiva alle aspettative riguardo allo svolgimento adeguato di compiti quotidiani
Problemi di Intimità Emotivo-Affettiva	Tendenza ad evitare l'intimità emotivo-affettiva
Problemi Identitari	Instabile senso di sé o di identità
Problemi nella Condotta	Tendenza ad esibire una gamma di comportamenti antisociali e mancanza di riguardo per le norme sociali
Regolazione Cognitiva Disfunzionale	I pensieri tendono a diventare disorganizzati, particolarmente nei momenti di stress; si sperimentano percezioni ed idee insolite
Ricerca di Stimoli	Bisogno di eccitazione e di stimoli, “sensation seeking”, spericolatezza e impulsività
Riottosità	Antagonismo ostilità e atteggiamento ipercritico
Sospettosità	Mancanza di fiducia negli altri; esagerata all'erta rispetto a danni e intenzioni dannose interpersonali
Tendenza Autolesiva	Tendenza a procurarsi del male intenzionalmente e a pensare cronicamente al suicidio

Le 18 dimensioni vengono definite rispetto al modo in cui questi tratti si manifestano negli individui con disturbi della personalità. Ne consegue che i nomi delle scale riflettono termini diagnostici e costrutti comunemente utilizzati nella pratica clinica, rendendole utili ai clinici quando devono effettuare una diagnosi e trattare i pazienti.

La maggior parte delle 18 scale può essere organizzata in 4 cluster: 

Tabella 2: Descrizione sintetica dei quattro cluster del DAPP-BQ
Regolazione Emotivo-Affettiva disfunzionale:	Labilità Emotivo-Affettiva, Ansietà, Regolazione Cognitiva Disfunzionale, Problemi Identitari, Attaccamento Insicuro, Oppositività e Asservimento.
Comportamento Dissociale	Insensibilità, Problemi nella Condotta, Narcisismo, Riottosità, Ricerca di Stimoli
Evitamento Sociale	Problemi di Intimità Emotivo-Affettiva, Bassa Affiliazione, Diminuita Espressività Emotivo-Affettiva.
Compulsività	Compulsività

Il report del DAPP-BQ fornisce due profili di punteggi; il primo è basato sul confronto con il campione normativo clinico e il secondo sul confronto con il campione normativo della popolazione generale. Ciascun profilo include il punteggio grezzo ottenuto dal soggetto valutato per ogni scala e lo confronta con quello degli individui dello stesso genere nel campione normativo e con quello dei soggetti del gruppo normativo definito misto, composto sia da maschi sia da femmine. Per fornire un'interpretazione dei risultati, sono forniti sia i punteggi T, che i percentili. I punteggi sono raggruppati sulla base dei quattro cluster di ordine superiore.

Il report fornisce inoltre un'immediata fotografia della scala di Tendenza Autolesiva, il cui rapido riconoscimento può risultare di grande ausilio nella pratica clinica.

Di grande utilità è la scala di Validità presente nel report, che fornisce una misura di gestione dell'impressione e di desiderabilità sociale, segnalando il grado di "onestà" con cui è stato compilato il questionario.