Problemi di attendibilità nella valutazione clinico-forense

È noto come il grado e il tipo di disponibilità a collaborare di un soggetto che viene sottoposto – spesso senza, o addirittura contro, la sua volontà – ad accertamenti diagnostici in ambito forense sia influenzato da aspetti motivazionali, che possono ridurre l'attendibilità dello strumento di valutazione.
Può incidere l'ansia, relativa alla situazione di esame in sé, ma anche agli scopi dell’indagine ed a come il soggetto li percepisce: se ad esempio, la valutazione è preliminare ad un beneficio durante la detenzione; o mira ad accertare la capacità di intendere e volere; o ancora, la prova è finalizzata alla dichiarazione di idoneità genitoriale. Il soggetto può attraversare una fase di depressione, per esempio in situazione penitenziaria, o in casi di abuso o violenza subìta di recente, e questo pure può condizionare le risposte al test. Può verificarsi una ridotta produttività cognitiva, conseguente ad inibizioni relative alla situazione ambientale o al contesto specifico dell’esame.
Ma la minaccia più consistente all'attendibilità del testing psicologico proviene dai tentativi di inganno volontario (deception), che possono andare in direzione opposta a seconda degli scopi che il soggetto pensa di raggiungere alterando le risposte. La simulazione (malingering) consiste nell’inventare sintomi che non esistono, o esagerare quelli che esistono, per trarne vantaggi sul piano giuridico-forense; al contrario la dissimulazione cerca di nascondere delle patologie e fingere la normalità, per evitare provvedimenti negativi, quali interdizione o inabilitazione, o la perdita della potestà genitoriale.
I test di personalità – come anche le prove neuropsicologiche – consentono di avvalersi di alcuni indici che fanno sospettare queste forme di inganno, da verificare poi con altri strumenti come il colloquio o l'osservazione (Gacono, 2002).
Oltre il MMPI, usato sin dalla sua origine negli anni ’50 del secolo scorso per le valutazioni cliniche e giudiziarie, e di cui esiste una versione revisionata con nuove scale di controllo, sono stati introdotti negli ultimi decenni altri strumenti – come il Millon Clinical Multiaxial Inventory III (Millon, 2009) – per rispondere appropriatamente alle esigenze di questo tipo peculiare di valutazione.

Un nuovo strumento nella valutazione forense: il PAI

Tra gli strumenti utili per la diagnosi forense si segnala il Personality Assessment Inventory (PAI: Morey, 1991, 2007; adattamento italiano 2015), self-report della personalità adulta, costituito da 344 item, divisi in 22 scale, 10 delle quali con sub-scale per favorire una più articolata interpretazione di costrutti clinici particolarmente complessi. Più in dettaglio: 

• 11 scale cliniche: valutano problemi somatici (SOM), ansia (ANX) e disturbi con essa correlati (ARD), depressione (DEP), mania (MAN), paranoia (PAR), schizofrenia (SCZ), aspetti borderline (BOR) e antisociali (ANT), problemi di alcolismo (ALC) e di droga (DRG).
• 5 scale di trattamento: Aggressività (AGG), Ideazioni suicidarie (SUI), Stress (STR), Mancanza di supporto (NON), Rifiuto del trattamento (RXR); è presente inoltre un indice relativo al processo terapeutico (Treatment Process Index, TPI);
• 2 scale interpersonali: Dominanza (DOM), Calore relazionale (WRM);
• 4 scale di validità:
  Inconsistenza (INC) – Indica che il soggetto non ha risposto in modo coerente a coppie di item simili.
  Infrequenza (INF) – Suggerisce che la persona ha risposto al contenuto delle domande (neutrali rispetto alla psicopatologia) in modo non appropriato ma distrattamente o in modo casuale.
  Impressione negativa (NIM) – indica il tentativo di fornire un'impressione negativa e sfavorevole di sè o la presenza di simulazione.
  Impressione positiva (PIM) – valuta il tentativo di presentarsi in modo favorevole e positivo o la riluttanza ad ammettere difetti comuni.
• Ulteriori indici supplementari permettono di valutare aspetti dell'attendibilità e validità del test:
  Malingering Index (MAL) – tentativo di simulazione di disturbi mentali;
  Rogers Discriminant Function (RDF) – altro indice di potenziale simulazione;
  Defensiveness Index Function (DEF) – tendenza a rispondere in modo difensivo;
  Cashel Discriminant Function (CDF) – tentativo di presentarsi in modo distorto, riflettendo il modo in cui il soggetto desidera apparire. 

Lo strumento è stato sviluppato e standardizzato negli Stati Uniti su un ampio campione di soggetti di età compresa tra i 18 anni ed età adulta, ed è molto usato nel testing giuridico-forense, specie in relazione alle scale che valutano l'antisocialità, o problemi legati all'assunzione di sostanze.Ma al di là delle scale che direttamente valutano aspetti connessi ai comportamenti ostili o apertamente antisociali, i numerosi indici di validità e di controllo possono risultare particolarmente utili proprio ai fini delle valutazioni diagnostiche giudiziarie e peritali.

Studi di validazione del PAI in ambito giuridico

Numerose ricerche hanno analizzato il PAI in relazione ad aspetti di pertinenza giuridico-forense.
La prima rassegna che ha esaminato il test nelle applicazioni nella pratica clinica e forense è quella di White (1996). Rispetto al MMPI-2, il PAI è reputato superiore come strumento di screening, come buon predittore di diagnosi DSM e come mezzo per discriminare gruppi forensi specifici: ad esempio, rei "pericolosi", psicopatici e persone abusate. Analoghe prove di validità sono state confermate successivamente con campioni clinico-forensi (Douglas e al., 2001; Edens e al., 2001; Morey e Quigley, 2002). Blanchard e al. (2003) hanno dimostrato la superiorità delle scale di controllo e di stile di risposta del PAI rispetto a quelle del MMPI-2 nell'individuare la tendenza alla simulazione di condizioni psichiatriche da parte di soggetti normali.
Lo studio di Wang e al. (1997) ha esaminato l'utilità del PAI nel valutare i comportamenti problematici in setting psichiatrico-forense. La validità dello strumento è stata confermata usando la Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS), le minacce o atti di suicidio, e i punteggi nella Overt Aggression Scale (OAS).
La validità della scala del PAI sulle caratteristiche antisociali (ANT) è stata approfondita da Edens e al. (2000) in campioni di autori di reati violenti. La scala risulta rilevare principalmente sintomi comportamentali di psicopatia, piuttosto che sintomi interpersonali e affettivi; questi risultati sono stati successivamente confermati da Kucharski e al. (2008). La scala di antisocialità, insieme a quella di aggressività, risulta significativamente predittiva di recidive in campioni di detenuti (Walters e Duncan, 2005); anche la scala di disturbo borderline ha analoga predittività rispetto alle infrazioni disciplinari (Sanford, 2003).
Altri studi hanno validato la scala di Difensività nel discriminare il malingering e i disturbi fittizi (Rogers e al., 2005). Anche la scala di Impressione Negativa risulta discriminare efficacemente la simulazione (Boccaccini e al, 2006). Al contrario, la scala di Impressione Positiva funziona da moderatore nella relazione fra la scala di antisocialità e le infrazioni disciplinari in un campione di detenuti (Edens e Ruiz, 2005).
La stessa scala di Impressione Positiva risulta altamente discriminante in genitori valutati in relazione alle capacità educative e dunque a rischio di perdere la potestà genitoriale (Carr e al., 2005).
L'indice di malingering (MAL) risulta correlato con i dati di un'intervista di valutazione della simulazione (Veazey e al. 2005)¹.
Nel 2007 un numero speciale del Journal of Personality Assessment dedicato al PAI ha presentato 13 studi riguardanti le scale di validità, l'interpretazione del profilo mediante le scale di distorsione negativa, l'uso nel disturbo borderline di personalità, e la predittività di misure di violenza e aggressività rispetto a comportamenti violenti e anti-istituzionali (Kurtz e Blais, 2007; Kucharski e al., 2007).
Hopwood e al. (2008) hanno studiato alcune scale del test in relazione all'abuso di sostanze: le scale di Aggressione fisica e di Suicidio risultano predittive dei relativi comportamenti; la scala di Antisocialità è correlata all'infrazione di norme, l'Indice di Trattamento è predittivo del completamento della terapia.
Rei di violenza sessuale, sia uomini che donne, sono stati studiati mediante il PAI da Miller e al. (2009) evidenziando clusters di difensività e psicopatologia (prevalente nelle donne) e di uso di alcol o droga, prevalente invece negli aggressori di sesso maschile.
Lally (2003) e poi Mullen e Edens (2008) hanno passato in rassegna l'uso del PAI in setting giuridici-forensi: il test risulta fra i più usati in questo ambito in diversi paesi come Stati Uniti, Canada, ma anche Europa e Australia; e ne è confermata l'efficacia in casi di diritto sia civile (separazione coniugale e custodia dei bambini) sia penale (incapacità, patologia mentale). Stili di risposta e potenziale simulazione sono gli aspetti più ricercati nel test, che non risulta mai messo in discussione quanto all'ammissibilità come prova, aspetto essenziale nei tribunali anglosassoni.
Edens e Ruiz (2005) riportano dati normativi sulla popolazione penitenziaria, confrontando campioni di detenuti col campione di standardizzazione normale e con quello clinico non giudiziario. Ne è stato descritto l'uso in diversi campioni di detenuti per reati violenti, per un totale di oltre 1000 soggetti, per valutare le caratteristiche di relazione interpersonale – come la dominanza e il calore emotivo, o l'aggressività - oltre che di patologia, come i tratti paranoidi o borderline (Edens, 2009).
Studi ulteriori sulle scale di validità del PAI hanno riscontrato correlazioni con il Test of Memory Malingering: con la tendenza alla simulazione sono connesse soprattutto le scale di Impressione negativa (NIM) e Infrequenza (INF) (Whiteside et al., 2009). Mogge e al. (2010) propongono una Scala di Distorsione Negativa (NDS) che risulta significativamente connessa con la simulazione.

Conclusioni

Anche nella nostra esperienza – sia in ambito peritale, sia in ricerche che hanno confrontato il PAI con strumenti proiettivi come il Rorschach (Di Nuovo e al., 2014) – sono soprattutto le scale di controllo a rendere il PAI particolarmente utile nelle diagnosi forensi.
Nei casi di dissimulazione (ad esempio durante una valutazione di capacità genitoriale) ci si aspetta un aumento della Difensività (DEF) e un'elevazione dei punteggi PIM, DEF, CDF.
La simulazione – quando ad esempio si mira ad ottenere una valutazione di incapacità di intendere e volere per ottenere sconti di pena, o si fingono sintomi di stress postraumatico per ottenere indennizzi – dovrebbe riflettersi nei punteggi NIM e negli indici MAL, RDF.
Questi indicatori permettono di moderare il significato dei risultati ottenuti nelle scale cliniche e di formulare un'appropriata diagnosi da utilizzare a scopi peritali o consulenza in ambito sia penale che civile. 

Bibliografia

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¹Per la validazione dell'indice di malingering del PAI si vedano le ricerche e le tabelle riportate nel manuale (ed. italiana, Morey 2015, pp. 266 e segg.).